两种不同术式治疗慢性硬脑膜下血肿的临床分析

　　作者：陈维福，程远，马颖，陈晋，蒋永祥 作者单位：重庆医科大学附属第二医院神经外科，重庆 400010

　　【摘要】 目的 探讨慢性硬膜下血肿(CSDH)的发病机制、临床特点和治疗方法。方法 回顾性分析20年间前后两个阶段诊治的慢性硬脑膜下血肿316例，并从临床特点、影像学资料、预后、并发症以及两种手术疗效进行比较。结果 87.3%的患者恢复良好，10.7%无改变或加重，病死率为1.9% 。细孔钻孔+密闭式硬通道引流与颅骨钻孔+软管引流相比，术后并发症减少，再手术率低。结论 细孔钻孔+密闭式硬通道引流手术，操作简单，用时短，安全有效，适合各年龄组，值得推广。

　　【关键词】 硬膜下血肿;引流;手术

　　Clinical analysis of the two different surgical methods for chronic subdural hematoma

　　CHEN Weifu,CHENG Yuan,MA Ying,et al.

　　(Department of Neurosurgery,Second Affiliated Hospital,Chongqing University of Medical Sciences,Chongqing 400010,China)

　　Abstract: Objective To explore the pathogenesis，clinical features and surgical management of chronic subdural hematoma (CSDH).Methods A retrospective study was performed on 316 patients with CSDH in the last 20 years , evaluating the clinical characteristics,radiological findings,complications,surgical results and comparison of the efficacy of two different surgical methods: burrhole drainage with soft channel system(10mm),and microhole drainage of closedhard channel system(2mm).Results 87.3% of the patients had good recovery，10.7% of the patients showed no change or worsened,1.9% of patients died.Compared with burrhole drainage with soft channel system(10mm),microhole drainage of closedhard channel system(2mm) had less compications and reoperation.Conclusion Compared with burrhole drainage of soft channel system,microhole drainage of closed-hard channel system with irrigation of the hematoma cavity is recommended.It is safe,efficient,less complications,timesaving,simple operation,suitable for various age groups.

　　Key words：subdural hematoma;drainage;operation

　　慢性硬脑膜下血肿(CSDH)是神经外科最常见的临床疾病之一，但有关CSDH产生和演变的机制至今不能诠释，临床上也缺乏统一的手术模式，再次手术率一直较高[1-4]。本文通过对我院1987年6月～2007年6月20年间前后不同阶段、采用不同手术方法治疗的316例CSDH患者临床资料进行回顾性分析，并从临床特征、影像学资料、术后并发症及预后等方面进行比较，旨在进一步探讨CSDH的发生机制与最佳的治疗策略，现报道如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组共316例，男性247例，女性69例;年龄31～91岁，平均(66.6±13.6)岁。主要分布在60～69岁(77例，24.4%),70～79岁(109例,34.5%)年龄段。

　　本组中有确切外伤史者245例。致伤原因：头部跌伤162例(66.1%)，打击与碰撞伤50例(20.4%)，道路交通伤33例(13.5%)，无明确外伤史者71例(22.5%)。既往史：有凝血功能障碍性疾病史者6例，使用抗凝药物者3例;急性硬膜下血肿者6例;动脉瘤和肿瘤手术后逐渐形成CSDH者5例;由硬膜下积液转为CSDH者14例。入院时格拉斯哥评分(GCS评分)：13～15分者267例(84.5%)，9～12分者43例(13.6%),3～8分者6例(1.9%)。

　　245例有明确外伤史患者从受伤到确诊为CSDH历时3～48周，平均6周。临床表现首发症状见表1。

　　表1 316例CSDH主要首发症状(略)

　　2 辅助检查

　　316例均行常规头部CT检查，其中行增强扫描者38例，行MRI检查者25例。伤后CT提示有26例薄层急性硬膜下血肿/脑挫裂伤存在者，11例外伤性蛛网膜下腔出血者，14例硬膜下积液者，其均在以后的CT随访扫描中提示发展为CSDH。

　　影像学表现为新月形或半新月形病灶277例，梭形或不规则病灶39例。血肿位于左侧142例(44.9%)，右侧95例(30.1%)，双侧79例(25%)。所有血肿均行平均CT值测定，106例(33.5%)呈低密度(45～60Hu)，157例(49.7%)呈等密度(60～75Hu)，53例(16.8%)呈混杂高密度(75～85Hu)。304例存在脑室受压变形、中线结构移位的占位效应，其中6例有脑疝形成;79例为双侧额颞顶慢性硬脑膜下血肿，脑室变小，无中线移位;25例MRI检查显示血肿在T1加权像为高信号，T2加权像也为高信号;有86例CT或MRI提示存在多发腔隙性脑梗死。

　　血肿量按多田氏公式计算，6例血肿量<30ml者，介于30～60ml者200例,而>60ml者共110例，平均60ml。

　　3 手术方法

　　术式一：1987年6月～1997年6月采用颅骨钻孔+软管引流(设为Ⅰ组)，共计82例。局部麻醉，顶结节处钻孔，少数病例行颞顶部颅骨双孔钻孔，术中软管引流开放式生理盐水冲洗，至冲洗液变淡或无色，引流时间(3.96±1.12)天。

　　术式二：1997年6月～2007年6月采用细孔钻孔(内径2mm，长2cm硬通道)+密闭式引流(设为Ⅱ组)，共计234例。钻孔部位选在影像学上血肿最大层面之中心部位偏前1～2cm，硬通道直接穿刺入血肿腔，生理盐水密闭式低压冲洗，引流时间(3.52±0.93)天。术后根据CT复查结果拔除引流管。

　　4 统计学处理

　　计量资料用χ2检验，计数资料用t检验。

　　结果

　　本组患者治疗效果的良好率为87.3%，其中Ⅱ组为88.9%，Ⅰ组为82.9%。术后积液积气，行再次手术率分别为8.1%(Ⅱ组)和15.8%(Ⅰ组)，有明显差异(P<0.05);3例形成张力性积气，均发生在Ⅰ组，再次在前额行钻孔手术1～2次。死亡6例，Ⅰ组3例，其中2例死于颅骨钻孔后手术置管直接造成的出血，1例为凝血功能障碍性疾病;Ⅱ组3例，1例死于凝血功能障碍性疾病，2例死于抗凝血药物的使用。Ⅰ组术后并发症明显高于Ⅱ组，特别是术后张力性积气，Ⅰ组发生3例，而Ⅱ组无1例发生(见表2)。

　　表2 颅骨钻孔+软管引流(Ⅰ组)与细孔钻孔+密闭式硬通道引流(Ⅱ组)比较(略)

　　Ⅰ组与Ⅱ组比较：*P<0.05

　　讨论

　　1 CSDH的发病机制

　　尽管目前尚未明确CSDH的发生机制，但通过对CSDH的临床解剖、病例分析和动态CT扫描，得知CSDH好发于老年男性，大多数有轻度头外伤史，存在脑萎缩和蛛网膜下间隙扩大征象，这表明随着年龄的增长和脑萎缩的出现，硬脑膜与脑皮质之间空隙增宽，导致桥静脉和皮质与硬脑膜间小交通动脉存在过度拉伸、悬空[5];由轻微惯性力产生的剪力性脑损伤极其容易引起脑与颅骨产生相对运动，导致被过度拉伸、悬空桥静脉和小交通动脉撕裂，使血液缓慢积聚于蛛网膜与硬脑膜间形成CSDH;而局部纤溶活性物质增加、纤溶功能亢进、局部炎症反应等进一步促进CSDH的形成和扩大[6]。近年临床研究，尤其是对部分追踪病例的动态CT扫描发现，CSDH患者脑部影像学改变规律主要存在以下3种转变模式：轻度脑伤(包括脑震荡或/和脑挫裂伤)→CSDH，轻度脑伤→急性硬膜下血肿→CSDH和轻度脑伤→硬膜下积液→CSDH，其中“蛛网膜撕裂后形成单向活瓣”学说从一新的角度阐述了CSDH形成、扩大的可能机制[7]。本组病例中，14例(4.4%)在连续的CT扫描监测下，发现由硬脑膜下积液转变为CSDH。

　　2 临床特点

　　CSDH最常见的首发症状为轻偏瘫和步态不稳，约占39.9%,其中60岁以上偏瘫发生率可高达78.6%;以头昏痛起病占29.4%，60岁以下以头痛和颅内压增高为主要症状的分别为75.6%和35.5%[1];以痴呆、智力低下起病占6.0%，并随着年龄的增加，发生率随之增高，其智力低下起病主要倾向于双侧CSDH病例中。这些表现提示CSDH有别于正常颅压脑积水、多发性脑梗死、老年性痴呆，因为慢性硬膜下血肿引起的老年痴呆是可以治疗的。

　　3 手术原则和方法

　　根据CSDH形成的病理生理机制，及时引流和排空CSDH血肿腔内“血液”和清除血肿腔内局部的纤溶活性物质及纤维蛋白降解产物是治疗CSDH的原则，同时也应该将破坏蛛网膜或血肿包膜的单向活瓣作为有效治疗CSDH的策略之一。而临床上采用单一细孔钻颅、密闭式引流和灌洗对大多数CSDH病例良好的治疗效果也印证了蛛网膜或血肿包膜存在形成单向活瓣的可能。因此，临床上CSDH诊断一旦成立，应立即行手术治疗。手术一方面可以解除高颅压，清除血肿腔内纤溶活性物质及纤维蛋白降解产物，另一方面可以解除脑受压，使受压下陷的脑组织尽快膨胀复位。针对CSDH治疗的手术方法简单，过去30年中已报道的手术方法很多，从早期的开颅骨瓣成形血肿包膜切除术，到现在的颅骨钻孔、细孔钻孔和锥颅单纯引流;从多孔引流到单孔引流等，但至今临床上无统一模式。尽管各种手术方式均可以取得较好的治疗效果，但再手术率一直较高，文献报道为2.7%～30%[8，9]，平均再手术时间为12天。本研究在两个时期内分别采用颅骨钻孔+软管引流与细孔钻孔+密闭式硬通道引流两种方法，从手术方法、部位、步骤、引流时间、术后并发症等多方面进行对比研究。结果显示两种方式的总治疗效果无明显差异，但细孔钻孔+密闭式硬通道引流术后发生颅内积气、积液、感染、血肿复发，以及张力性积气的发生率和再手术率低于钻颅引流术。我们认为术后颅内积液、积气与术中钻孔位置、血肿引流和冲洗方式有密切的关系[10，11]。传统手术将引流管放置于血肿腔较低的位置，即以往钻孔位置在顶结节，利用重力学原理将血肿腔内残余液体排除颅外。但临床观察发现，血肿清除后脑组织复位顺序是从枕部低位开始，逐步扩展到颞和额部，而脑组织在复位过程中首先会压迫或封闭置于低位的引流管及侧孔，尤其是软管引流，使其失去引流作用，导致额颞部残留积液或积气。此外，开放式的软管冲洗，迅速引流腔内血液，但脑组织却并不能在短时间内随之复位，同时还可能将大量的空气带入颅内，聚集于颅腔的高位而不易引出，最终造成张力性气颅。将钻孔引流管置于血肿腔的中部，同时采用密闭式硬通道引流可有效克服上述情况的发生，引流管始终保持密闭，引流速度缓慢，有利于脑组织回复，这也是区别于并优于颅骨钻孔的重要原因。本组采用细孔钻孔+密闭式硬通道引流治疗234例CSDH，发生积液的机率比颅骨钻孔有所减少，无严重的张力性气颅发生，再手术率低。

　　近期病例报道，无论是临床表现，还是功能恢复，大多数CSDH患者术后均可获立竿见影的治疗效果，其优良率在72%～95%。本组病例显示87.4%的患者恢复良好，其中细孔钻孔+密闭式硬通道引流组为88.9%，颅骨钻孔+软管引流组为82.9%。最近文献报道的CSDH术后死亡率在2%～4.3%[12]，本组死亡率为1.9%(6例)，除2例与颅骨钻孔置管有关外，其余4例与凝血功能障碍性疾病和抗凝药物的使用相关。值得一提的是，近期对6例存在凝血功能障碍性疾病和使用抗凝药物的患者，在围手术期采用积极的抗凝治疗后，采用细孔钻孔治疗均取得了良好的效果。

　　CSDH诊断容易，治疗简单，疗效好，但其发生机制仍未明确。期待随着相关诊断技术和病理生理学研究的进一步发展，能从CSDH发生早期、血肿形成过程和血肿期龄的演绎过程中揭示CSDH的形成和发展机制。

　　【参考文献】

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