介入栓塞联合手术治疗巨大脑膜瘤 （附12例报告）

　　作者：赵光宇 庞 琦 司志超 葛明旭 王汉斌 张 康 作者单位：山东大学医学院山东省立医院神经外科， 山东 济南 250021

　　【摘要】 目的 评价巨大脑膜瘤术前介入栓塞的优势。 方法 回顾性分析12例巨大脑膜瘤病人的临床资料和影像学特点。肿瘤分别位于颅前窝、岩部、矢镰旁，最大直径7.1~9.6 cm，均由多支颈内、外动脉分支供血。术前均经选择性血管内途径，应用颗粒、明胶海绵、丝线等材料进行栓塞治疗。栓塞后3~5 d行开颅手术切除肿瘤。 结果 肿瘤完全栓塞4例，部分栓塞8例。术中出血量300~1 000 ml。术后复查MR示肿瘤完全消失，临床症状消退，无明显并发症。 结论 巨大颅内脑膜瘤供血丰富，手术切除前应用介入造影可了解肿瘤血运情况，避免术中损伤重要血管;栓塞治疗可减少术中出血，增加手术全切率，减少并发症发生。

　　【关键词】 脑膜瘤 栓塞 治疗性 神经外科手术

　　report of 12 cases report

　　ZHAO Guangyu, PANG Qi, SI Zhichao, et al

　　Department of Neurosurgery , Shandong Provincial Hospital, Medical College of Shandong University, Ji'nan 250021, China

　　Abstract: Objective To evaluate the value of embolization before surgical resection for large meningiomas. Methods The clinical data and imaging features of 12 patients with large meningiomas were analyzed retrospectively. The tumors located variously at the anterior cranial fossa, petrous pyramid or para-sagittal sinus. The diameter ranged from 7.1 to 9.6 cm. The blood supply came from the bi-lateral carotid artery in angiographic examination. All the tumors underwent preoperative were embolized 3 to 5 days before. Results Complete embolization was achieved in 4 cases, while semi-embolization in 8. Blood loss was from 300 to 1000 ml during operation. No marked complications were seen after operation. No tumor existed on postoperative MR examination images. Conclusion The large meningiomas have rich blood supply, preoperative DSA can show the blood supply of the tumor, and prevent the intraoperative injuries. Preoperative embolization is beneficial to tumor resection via decreasing the blood supply, increasing total resection rate, and decreasing complications.

　　Key words: meningioma; embolization, therapeutic; neurosurgical procedures 自2003年1月~2005年4月，本科采用介入栓塞联合显微手术治疗额部巨大脑膜瘤12例，疗效满意，现报道如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料 男4例，女8例;年龄15~68岁，中位年龄39岁。病程6 d~8年，中位病程11.2个月。进行性头痛8例，视力障碍8例，精神异常5例，抽搐3例，呕吐2例，尿失禁1例，视野障碍1例;视乳头水肿11例，偏瘫6例，偏身感觉障碍2例，共济失调2例。X-线示骨质增生或破坏8例;CT示肿瘤呈等或略高密度灶，边界清楚，均一强化。肿瘤最大径7.1~9.6 cm，平均8.7 cm。额顶部1例，顶枕部3例，上矢状窦旁6例，蝶骨嵴2例，小脑幕1例;伴周围水肿9例;中线移位11例。行DSA 7例，均示肿瘤占位征象及“抱球样”改变，并可见肿瘤病理血管。行EEG检查5例，示3例异常。

　　1.2 介入栓塞治疗 应用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，行全脑DSA检查，示肿瘤均由双侧颈动脉联合供血，其中供血以颈内动脉为主者4例，以颈外动脉为主者8例。记录供血动脉的位置、数量和来源。对以颈外动脉供血为主者，应用4F导管进入供血动脉近端 (如颞浅动脉、脑膜中动脉开口处)，采用明胶海绵 (浸于生理盐水中，用1 ml注射器缓慢注入150~200 μm) 栓塞5例，采用2~4 mm的1-0手术缝线栓塞3例。每注入一部分栓子，均需注入造影剂了解肿瘤显影减退、血流减退或反流等情况。当肿瘤显影消失，供血动脉血流明显减慢并出现逆流颈外动脉主干时，结束栓塞。对以颈内动脉供血为主的肿瘤，因软脑膜动脉细小、迂曲，部分呈网状供血，难以进行血管内栓塞治疗，此时将微导管超选择插入软脑膜动脉开口，用较小的Embo颗粒进行栓塞，注意防止颗粒逆流入颅内正常供血血管。

　　1.3 手术切除 栓塞治疗后3~5 d，于全麻下行开颅肿瘤切除术。术中见受累颅骨均显著增厚，血运异常丰富，掀起颅骨时见骨瓣与脑膜黏连，脑膜表面血管有细小血栓形成，切除脑膜瘤时见肿瘤血供减少，质脆，将肿瘤分块切除并将受累硬膜及颅骨切除，较大的骨缺损用钛板行一期修补。

　　2 结 果

　　4例完全栓塞，8例部分栓塞。以颈内动脉供血为主者肿瘤显影减少40%~60%，以颈外动脉供血为主者肿瘤显影减少60%~100%。肿瘤供血动脉 (如颞浅、脑膜中、枕动脉) 保留，未出现明显逆流和颅内血管误栓。栓塞术后5例出现头痛加重，伴恶心、呕吐，DSA示均为颈内、外双重供血且以颈内动脉为主者，经脱水治疗后缓解。肿瘤切除术中出血约300~1 000 ml，平均500 ml。手术后局部脑水肿7例。病理示纤维细胞型8例，脉管型2例，砂粒体型1例，内皮细胞型伴砂粒体型1例。手术后临床症状消退，无昏迷、偏瘫等并发症发生，均痊愈出院。随访6个月，MR复查示无复发。

　　3 讨 论

　　巨大脑膜瘤临床特点：①肿瘤巨大，直径>7.0 cm，颅内压增高，影像学检查示脑组织受压移位，中线结构偏移，肿瘤周边不同程度脑水肿。②血供丰富，多由颈内、外动脉联合供血，DSA示“抱球样”改变。部分存在危险吻合。③视神经、颈内动脉、海绵窦、下丘脑、运动及语言中枢、脑干等重要结构受压，出现功能障碍。

　　巨大脑膜瘤术前造影和栓塞的重要性：①了解肿瘤的血供情况，对颈外动脉供血的肿瘤 (如脑膜中动脉) 行超选择性栓塞;对颈内动脉供血者了解其数量、位置、危险吻合情况，为手术切除做好准备。②栓塞主要的供血动脉，可有效减少手术出血，降低手术危险性。③了解颈内动脉受累情况，包括移位程度、狭窄情况等，避免损伤。④了解静脉窦的引流情况。巨大脑膜瘤常侵犯静脉窦，造成手术时难以控制的出血。DSA可判断静脉窦的受累程度，是决定手术方式、肿瘤切除程度的有效手段[1]。

　　脑膜瘤的供血形式可分成四种类型[2]：①单纯颈外动脉型;②颈内、外动脉联合，以颈外动脉为主型;③颈内、外动脉联合，以颈内动脉为主型;④单纯颈内动脉型。进行栓塞时，要将导管或微导管选择性插入主要的脑膜瘤供血动脉近端 (如颞浅、脑膜中、枕动脉、软脑膜动脉等开口处)。对以颈外动脉分支供血为主者进行栓塞治疗时，可采用Embo颗粒、明胶海绵或丝线等作为栓塞材料。注意不要使用直径太小 (<100 μm) 的栓塞剂，避免小颗粒通过颅内、外危险吻合误栓颅内正常血管[3]。本组以颈内动脉供血为主者行栓塞治疗后，60%~100%肿瘤显影消失，肿瘤供血动脉 (如颞浅、脑膜中、枕动脉) 保留，未出现明显逆流和颅内血管误栓。对以颈内动脉供血为主者，采用Embo颗粒进行栓塞，并注意防止颗粒逆流入颅内正常血管[4];本组以颈内动脉供血为主者栓塞程度低，约40%~60%，未出现明显逆流、误栓和其他并发症。经栓塞治疗后，脑膜瘤可在3~7 d内产生缺血、坏死并伴体积缩小，质地松软。文献报道应在栓塞后7~10 d内进行手术，此时肿瘤血供少、出现坏死，术中容易切除[5，6]。国内常用的栓塞材料为明胶海绵，栓塞1周后存在再通的可能，因此，手术宜选择在栓塞后1周内进行[7]。本组多在栓塞后3~5 d手术，术中发现肿瘤质脆、苍白，分块切除时出血少，正常脑组织及血管保护良好。

　　总之，本组资料表明：介入栓塞联合手术治疗脑膜瘤，能更好地显露肿瘤包膜上的血管，避免过度牵拉脑组织及损伤神经、血管与静脉窦，减少术后脑水肿等并发症的发生，有助于最大程度地保护脑功能。

　　【参考文献】

　　[1] Bassiouni H, Hunold A, Asgari S, et al. Tentorial meningiomas: clinical results in 81 patients treated microsurgically [J]. Neurosurgery, 2004; 55(1): 108-118.

　　[2] Goel A, Muzumdar D, Desai K. Tuberculum sellae meningioma: a report on management on the basis of a surgical experience with 70 patients [J]. Neurosurgery, 2002; 51(6): 1358-1364.

　　[3] Chun JY, McDermott MW, Lamborn KR, et al. Delayed surgical resection reduces intraoperative blood loss for embolized meningiomas [J]. Neurosurgery, 2002; 50(6): 1231- 1237.

　　[4] Bendszus M, Rao G, Burger R, et al. Is there a benefit of preoperative meningioma embolization [J]? Neurosurgery, 2000; 47(6): 1306-1312.

　　[5] Dean BL, Flom RA, Wallace RC, et al. Efficacy of endovascular treatment of meningiomas: evaluation with matched samples [J]. Am J Neuroradiol, 1994; 15(9): 1675-1680.

　　[6] Engelhard HH. Progress in the diagnosis and treatment of patients with meningiomas. Part I: diagnostic imaging, preoperative embolization [J]. Surg Neurol, 2001; 55(2): 89-101.

　　[7] Probst EN, Grzyska U, Westphal M, et al. Preoperative em