经皮扩张式气管切开术11例体会
发表时间：2010-04-19 浏览次数：543次
作者：张晓颖 曹守强 李梅 江丹 任春慧 张伟东 孙承斌 田勤立作者单位： 150010 黑龙江哈尔滨，哈尔滨市第一医院微创外科
【关键词】 气管切开术
气管切开术是神经外科经常应用的辅助治疗手段，但传统的气管切开手术操作较为复杂，且术中及术后易出现多种合并症，甚至有些合并症会危及患者的生命。自2005年8月，在我院微创神经外科开始应用经皮扩张式气管切开术以来，在节省手术时间，控制并发症方面获得了比较理想的结果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2005年8月～2006年2月在我院微创神经外科住院接受经皮扩张式气管切开术患者11例，男4例，女7例，年龄56～79岁，平均63岁。其中6例为高血压Ⅲ期合并颅内出血，3例为颅内动脉瘤破裂出血，2例为重度闭合性颅脑损伤合并颅内出血。GCS昏迷评分6～8分7例，3～6分4例。
1.2 手术材料 一次性经皮扩张式气管切开包及扩张钳1把(由前茂医疗器械有限公司提供)。
1.3 手术方法 患者仰卧位，头颈部呈过伸位，寻找解剖标志(甲状软骨、环状软骨、气管软骨环及胸骨角)，确定适合的穿刺部位(第2、3或者1、2气管软骨环间)，备皮、消毒、铺巾、局部浸润麻醉。操作过程：(1)1～2cm水平皮肤切口。(2)钝性分离皮下组织进一步明确解剖标志。(3)以14G套管针从两个相邻气管环之间穿刺，进针直到气泡抽出。(4)拔出穿刺针，留置套管于原位。(5)用导丝引导器将导丝送入套管内后(导丝进入深度为第一标记位于皮肤平面)，撤出套管，留导丝于原位。(6)通过导丝插入14FR短小扩张器，先扩开软组织，抵达气管前壁后，旋转推进进入气管。撤出扩张器，留导丝于原位。(7)通过导丝插入导引管(导引管进入深度为保险卡位于皮肤平面)。导引管的近端标记与导丝的近端标记应相近。(8)以生理盐水或蒸馏水湿润扩张器的头端，通过导丝和导引管插入扩张器，使扩张器的头端抵达导引管的保险卡，导引管的近端标记刚好露出扩张器的手柄保证导丝和导引管的位置，插入扩张器，使伤口可以进入适合的气管套管。(9)沿导丝和导引管的方向撤出一部扩张器。(10)先将气管套管与套管导引器完全扣锁，沿着导丝和导引管插入气管套管。(11)分离导引器和气管套管，顺自然方向撤出导引器、导引管和导丝，吸除分泌物，连接呼吸管路，气囊充气，固定气切。
2 结果
经皮扩张式气管切开术11例用时4～7min，平均5min。传统术式通常需15～20min。新方法较传统方法明显节省时间。手术中仅有1例出现颈前浅筋膜出血(第三例)，而传统术式中容易出现的并发症(如出血窒息、气胸、气管食管瘘及气管塌陷等)均未出现。
3 讨论
经皮扩张式气管切开术与传统术式相比较具有以下优势：(1)微创：切口小，只需1～2cm，操作过程为钝性分离，且不破坏气管软骨环，减小对组织的损伤。(2)并发症少：11例手术仅有1例在手术过程中出现出血并发症，经过压迫10min后，出血自止(压迫时间未计入手术时间)。(3)快速：比传统手术明显节省时间，如果熟练掌握该法可在抢救患者时节省更多宝贵时间。(4)简易：传统手术通常需2人配合完成，而此法1人可独立完成，且操作过程易掌握，同样适合在门诊和急诊科推广使用。(5)适合在床边操作，且同样环境下较传统手术感染几率低。为增加手术的成功率，在手术过程中须注意以下几点：(1)操作前术者一定要摸准气管软骨环的位置，在两相邻气管软骨环之间穿刺，勿向两侧偏斜误伤颈部动静脉及甲状腺。(2)在切开皮肤后，可用止血钳逐层分离至颈前浅筋膜，直视下避开血管，进行穿刺，以减少出血的发生率。(3)在扩张钳插入气管后，须平行于气管软骨环进行扩张分离，避免气管软骨损伤，以减少术后气管塌陷的发生率。虽然经皮扩张式气管切开术具有以上众多优势，尤其是简化了操作过程，但是胸骨后甲状腺肿和巨大甲状腺肿的患者不适于此手术，同时相对较高的费用，可能限制了其在基层医院的推广使用。另外，新方法较传统方法虽然减少了并发症的发生，但由于我们操作例数的限制，可能有一些该术式特有的并发症，我们尚未及时发现，请各位同道实施尝试时，常规准备气管切开包，以便在出现意外时及时中转开放式手术。
