视神经管减压术的应用解剖与临床

　　作者：徐勤伟 作者单位：新泰市人民医院神经外科，山东 新泰271200

　　【摘要】 本文复习了视神经管、视神经硬膜鞘、眼动脉的显微解剖及视神经损伤的方式、病理生理，比较了神经外科、耳鼻喉科、眼科等不同临床科室视神经管减压术的特点，对临床工作中视神经管减压术的适应证、手术方式的选择有重要意义。

　　【关键词】 神经损伤;视神经管;动脉;减压术

　　Applied dissection and clinical aspect of decompression procedure of optic nerve tube

　　XU Qinwei

　　Department of Neurosurgery,Xintai People's Hospital,Xintai271200,China

　　Abstract:This article reviews microdissection of optic nerve tube,optic nerve dural sheath and optic artery and the style of optic nerve injury, pathology and physiology.It compares characteristics of decompression procedure of optic nerve tube of neurosurgery,different clinical departments such as otolaryngology and ophthalmology etc.It has important significance in the choices of the indications and operation methods of decompression procedure of optic nerve tube in clinical work.

　　Key words:nerve injury;optic nerve tube;artery;decompression

　　随着交通和体育运动的发展，意外伤害逐年增多，其中视神经损伤约占0.3%～5.0%[1],主要发生在管内段和颅内段，95%以上为管内段视神经间接损伤。

　　1应用解剖

　　1.1视神经管视神经管位于眼眶内侧壁的后部，蝶骨小翼两根之间，在蝶骨体内向后向内走行，分眶部、中间部、颅内部3部分，有眶口(竖卵圆形)和颅口(横卵圆形)两个口，一般眶口(5.56～5.7)mm×(6.47～6.63)mm，颅口(6.75～6.95)mm ×(3.96～4.14)mm。视神经管分上壁、下壁、内壁、外壁4壁。上壁由蝶骨小翼构成，(10.0±0.3)mm,从后至前依次增厚,近颅口为(0.8±0.3)mm,近眶口为(3.2±1.3)mm[2];下壁由视柱构成，(6.25±0.18)mm，颈内动脉虹吸段、眼动脉起始处一般都紧靠下壁的后缘 ;内侧壁由蝶窦和筛窦的外壁构成，常常只有一层菲薄的骨板介于视神经管和二窦之间，视神经管越长,内壁越薄,越容易与后筛窦关联;外侧壁由前床突构成，与海绵窦相邻，骨质较厚。视神经管在蝶窦或筛窦外侧壁上形成的向窦腔内的隆起叫视神经管隆突,其形态分为：管型(>50%的周径突于窦内);半管型(近50%周径突于窦内);压迹型(仅向窦内略有突出)。视神经管隆突是经蝶筛入路视神经管减压术中寻找视神经管的重要标志。其骨壁的厚度为管型(0.37±0.08)mm,半管型(0.39±0.03)mm,压迹型(0.56±0.03)mm。

　　视神经管眶口处有一狭窄且较厚的环状骨环围绕视神经,称为视环。视神经管内侧壁平均厚度为0.21mm,而视环内侧壁平均厚度为0.57mm，是视神经管最狭窄且骨质最致密的部位,一般认为与眼肌总腱环附着于眶口及上斜肌附着于眶口内侧壁有关。为达到充分减压，手术时必须开放视环。

　　随着CT机性能的提高，CT机上的数据测量是显示视神经管正常解剖结构及与周围器官毗邻关系的可靠手段，与尸解可做相互补充、对比。CT测量成人视神经管长(11.46±2.35)mm;内侧壁长(12.62±2.59)mm，厚(0.68±0.46)mm;外侧壁长(10.18±2.19)mm，双侧间差异无显著性。

　　小儿视神经管上壁长(6.95±1.24)mm,下壁(4.63±0.26)mm,内侧壁(6.52±1.08)mm,外侧壁(6.45±0.97)mm;颅口宽(4.35±0.58)mm,眶口宽(4.61±0.67)mm。其与成人相比所测数据按比例减小，多为实质型,减压手术不宜采用经筛、蝶入路[3]。

　　1.2视神经硬膜鞘视神经外包有软脑膜、蛛网膜、硬脑膜3层鞘膜，与大脑的3层膜相延续，在颅口、眶口处返折、增厚，分别形成镰状襞(镰状突或镰状韧带)和“环”状。镰状襞在视神经上形成压迹者占15.0%，相贴者占66.7%，有间隙者占18.3%，故外伤时对视神经的切割、挤压是视神经损伤的一个原因。硬膜鞘的鞘壁从颅口到眶口逐渐增厚,尤其眶口，4壁都有一个明显增厚的区域,形成一个“环”形。围绕视神经,是视神经管内压力控制的“瓶颈”。视神经减压术中磨除骨壁以后,颅口、眶口处的硬膜鞘对视神经的束缚作用可能最强，应全程、彻底切开 。

　　1.3视神经管内段蛛网膜下腔在颅口、中部及眶口处的横截面积分别为(4.45±1.12)mm2、(2.68±1.32)mm2、(1.23±0.83)mm2，呈逐渐减小趋势，容积(21.16±4.31)mm3，为伤后硬膜鞘出血、鞘内血肿、视神经水肿的代偿扩张空间。由于此空间容积有限，代偿潜力小，所以视神经减压术时确实开放骨性视神经管和硬膜鞘的中段和前段是手术成功的关键。

　　1.4眼动脉颈内动脉穿出硬脑膜处至视神经平面以下为眼动脉发出范围,均在颈内动脉前内侧壁发出。先在视神经的内下方,渐走向外,眶口处大多数已绕行至视神经外下方，故切开视神经管颅口镰状襞时，在视神经的正上方沿中线切开为宜。眼动脉在鞘内发出的分支有2种:(1)视神经的营养动脉：发出后行于视神经的腹侧面,参与视神经周围软膜血管网的形成;(2)鞘动脉：分不出鞘壁、仅为鞘的滋养动脉和自鞘动脉发起、行于视神经的腹侧面、延续为视神经的营养动脉两种类型。显微镜下见鞘动脉从眼动脉内侧壁或上壁发出,可有0～3支：0支占21.6%，1支占61.7%,2支占11.7%,3支占5.0%，故切开视神经鞘减压时沿鞘上壁中央或上外纵向切开可避免损伤眼动脉。

　　2病理生理

　　2.1损伤机制视神经在筛板前为无髓纤维，后为有髓纤维，但无雪旺氏细胞，故神经损伤后修复再生能力差。损伤包括原发和继发性：原发损伤是指外伤瞬间外力引起的改变,如视神经震荡或撕裂、骨片剪切或压迫视神经等;继发损伤是指外伤后的改变,如视神经水肿、视神经鞘内出血、血循环障碍、视神经缺血和水肿、增高的压力压迫软膜血管丛导致更加缺血等病理变化，呈恶性循环逐渐加重趋势。

　　2.2病理分型视神经损伤的病理分3型：(1)神经受骨折片、血肿压迫发生水肿，视力变化呈渐进性，早期解压效果好，是手术的适应证;(2)神经鞘膜外观完整，但内部神经轴索断伤，多在伤后立即失明，手术减压可防止纤维化，但多数视力恢复不理想;(3)视神经被骨折片完全或部分切断，伤后立即失明，手术无效。

　　3治疗

　　3.1视神经管减压术尽早解除视神经的压迫有利于神经功能恢复。基本要求：(1)必须全程开放视神经管鞘膜及其前端的总腱环;(2)须切开骨壁全长;(3)骨性管壁须去除周径的1/2。手术入路：目前临床应用的有颅内入路和颅外(经蝶、筛窦)入路。

　　经颅入路视神经管减压术最早是由神经外科医生经颅进行的，因历史、设备的原因，效果不佳。近20年来，神经外科取得飞速的发展，目前临床实践证明,开颅显微视神经管减压术可充分达到手术的基本要求，治疗效果佳。步骤：常规额部开颅,额叶底面到达视神经管,全程开放视神经管上壁及硬膜鞘。在视神经损伤的同时,多伴有前颅底骨折、脑脊液漏、颅内血肿等,开颅减压术可同时进行颅骨骨折复位或摘除、颅内血肿清除、颅底重建与脑脊液漏修补等,因而有它特殊的优势,是其他术式无法取代的。

　　经蝶筛入路视神经管减压术可配合使用鼻内窥镜。术式:(1)眶筛蝶入路：现阶段我国眼科术式常采取鼻侧切口,经眶内侧进入筛、蝶窦,去除视神经管的内下壁;(2)上颌窦、筛窦入路:切口如上颌窦根治术,自上颌窦的后上进入筛、蝶窦,去除部分视神经管内侧壁;(3)鼻内筛蝶入路:鼻内入路打开筛窦、蝶窦,去除视神经管内下壁。后两种术式需由耳鼻喉科医师完成。该手术入路优点是切口隐蔽。其缺点为：(1)本术式最大和最危险的并发症是损伤重要的血管，若颈内动脉损伤易导致病人死亡;(2)入路中不易避开眼动脉，损伤易导致视力不可恢复;(3)若蝶窦和后筛窦发育不良,手术困难。

　　3.2中医治疗中医认为本病是由于撞击伤目致目中脉络阻塞或血不循经、瘀血阻滞引起的暴盲，治疗原则是活血通窍，当选通窍活血汤加减治疗。可选用方剂：赤芍10g，川芎6g，桃仁10g，红花10g，老葱5条，麝香0.06g(冲服)，琥珀2g(研粉冲服)，泽兰10g，三七10g(研粉冲服)，生姜3片，大枣5枚。

　　【参考文献】

　　[1]李太红，贺晓生.经额颞开颅视神经管减压术治疗视神经损伤[J].中华神经外科疾病研究杂志,2003,2(1):75.

　　[2]鞠学红，李若葆，鞠晓华，等.经颅入路视神经管减压开放术的应用解剖[J].眼科新进展,2004,24(4):283-284.

　　[3]李学雷,李和平,王联国，等.视神经管的测量及其临床意义[J].长治医学院学报，2002，16(4)：246-248.