行为干预对急性脑卒中后吞咽障碍预后的影响

　　作者：孙杨 孔岳南 文芳 作者单位：无锡市第二人民医院神经内科，江苏 无锡 214002

　　【关键词】 行为干预;脑卒中;吞咽障碍;吞咽训练

　　吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症，急性脑卒中患者吞咽障碍的发生率可达37%～78%〔1〕，并可引起吸入性肺炎、脱水和营养不良等并发症，严重影响患者存活率和生存质量〔2，3〕，但是国内关于脑卒中后吞咽障碍早期干预研究报道较少。本研究通过观察比较不同行为干预措施的结果，探讨行为干预对吞咽障碍预后的影响，旨在为脑卒中后吞咽障碍患者进行早期干预治疗提供临床依据。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　选择2006年1月至2007年7月我院神经内科住院治疗的急性脑卒中后发生吞咽障碍的患者150例，男性86例，女性64例，年龄60～79岁，平均年龄(66±10.4)岁。脑梗死患者100例，脑出血患者50例。脑卒中的诊断符合全国第四届脑血管疾病会议修订的诊断标准，经头颅CT和/或MRI证实，并进行美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)评分。患者伴有吞咽障碍，表现为不同程度的饮水呛咳、噎塞、吃饭时间延长、咀嚼费力和肌力减退;神志清楚;简易智力测试量表 (abbreviated mental test，AMT)评分>7分;首次发病，为单发病灶。排除标准：①意识障碍者;②原发食管疾病者;③临床不能配合筛选及康复治疗者。

　　1.2 实验方法

　　1.2.1 实验分组及行为干预方法

　　所有患者随机分为一般治疗组、饮食指导组和吞咽训练组，每组各50例。三组患者的性别、年龄、病变部位分布、卒中类型及NIHSS评分均无显著性差异，具有可比性。所有患者随访6个月。一般治疗组：给予常规治疗，针对病情选用减轻脑水肿及营养脑细胞等药物，并监督进食及防范吞咽安全。行为干预组按干预措施程度分为以下两组：饮食指导组：在一般治疗组基础上进行饮食指导，包括改变进食体位、食团入口位、食团性质和进食环境等。每周2次，为期1个月。吞咽训练组：饮食指导同时配合吞咽功能训练。入院后第2～4天开始进行吞咽功能训练、进食调节，插胃管者从拔除胃管开始，要求患者理解和掌握相关内容。吞咽功能训练措施：咽部冷刺激和空吞咽，屏气发声训练，吸吮与喉上抬的训练，空吞咽和交互吞咽，门德尔松氏手法，摄食训练。每周3次，为期1个月。

　　1.2.2 评定方法

　　①各组疗效比较。以电视透视吞咽评估(video fluoroscopy swallowing study，VFSS)作为评估吞咽障碍标准。治疗前及治疗后1月和6月时采用吞咽障碍程度分级评分，第1级为1分，依此类推，最高10分。痊愈：10级;显效：较治疗前提高3级;有效：较治疗前提高2级;无效：提高1级或无提高。②6个月后患者生存人数。③吞咽障碍相关并发症发生率：吸入性肺炎，严重营养不良和褥疮。

　　1.3 统计学分析

　　采用SPSS 10.0统计软件进行χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 三组疗效比较

　　6个月后，一般治疗组显效3例，有效7例，有效率14%;饮食指导组显效17例，有效24例，有效率48%;吞咽训练组显效30例，有效37例，有效率74%。吞咽训练组和饮食指导组有效率高于一般治疗组(P<0.01)，吞咽训练组有效率明显高于饮食指导组(P<0.05)，行为干预组(吞咽训练组和饮食指导组)有效率明显高于一般治疗组(P<0.01)。

　　2.2 6个月后患者生存人数

　　一般治疗组死亡6例(生存44/50)，饮食指导组有4例死亡(生存46/50)，而吞咽训练组仅有1例死亡(生存49/50)，患者死亡原因为严重的营养不良、褥疮导致严重感染和肺部感染，三组死亡率无统计学差异。

　　2.3 三组并发症发生率比较

　　三组褥疮发生率无明显差异(P>0.05);饮食指导组肺炎和严重营养不良发生率明显低于一般治疗组(P<0.05);吞咽训练组和一般治疗组之间并发症(肺炎和严重营养不良)发生率有显著差异(P<0.01)，吞咽训练组发生率较低;吞咽训练组肺炎(P<0.01)和严重营养不良(P<0.05)也明显低于饮食指导组。

　　3 讨论

　　吞咽功能障碍是脑卒中后的常见并发症之一〔4〕，Lawrence等〔5〕统计1 259例急性脑卒中患者，吞咽障碍发生率为44.7%。Chen等〔6〕统计了182例脑卒中患者，发病后平均8.4 w用VFSS评估误吸率为50%，临床判断误吸率为42%。脑卒中急性期肺炎发病率高达21%～32%，其主要原因是吞咽障碍引起的误吸〔7〕。患者还可因吞咽障碍而产生悲观和失望心理，致使生活质量下降，死亡率增高。因此，脑卒中早期根据病情和营养状态对吞咽障碍患者进行系统的行为干预治疗是非常必要的〔2，8〕。

　　我们研究结果显示，行为干预对脑卒中后吞咽障碍患者效果是明显的，吞咽训练组和饮食指导组有效率明显高于一般治疗组(P<0.01)，大多数行为干预后患者吞咽功能得到很大程度改善。接受行为干预后患者的吞咽障碍相关并发症(吸入性肺炎和营养不良)发生率明显减少。为比较不同行为干预强度对吞咽障碍的影响，我们实验中设置了两个行为干预组。饮食指导组接受的干预强度高于一般治疗组，但是低于吞咽训练组。结果显示，饮食指导组的有效率和并发症低于一般治疗组，但是高于吞咽训练组，提示随着行为干预措施强度增加，患者吞咽功能得到明显改善，并发症发生率减少，生活质量也有显著提高。

　　实验中我们发现，各组死亡率和褥疮发生率无明显差异。这可能是由于以下两种原因造成：①本实验例数较少，如样本量足够大，死亡率可能会有显著差异，但需要进一步研究和更大规模临床实验证实;②影响死亡率和褥疮发生率的因素较多，吞咽功能障碍只是重要原因之一。

　　实验中采用的吞咽功能训练是一种强度相对较大的行为干预措施，它主要采用功能强化训练，重建失去的运动功能程序，完成脑卒中后脑损伤的一个代偿功能的重组〔9〕。正确合理的康复训练能改善吞咽肌群的灵活性和协调性，使患者尽早恢复自行进食。研究发现脑卒中后吞咽障碍早期干预治疗主要通过以下途径产生影响：①通过基础训练，增强肌肉收缩和舒张的力量，改善其协调性;恢复正常的腔内压力;②进食体位变化促进食物排空;③通过摄食直接训练，有利于食团向舌根运送，还可以减少误咽的危险，有助于预防吸入性肺炎;④通过电和生物反馈刺激，可促使中枢突触增强，建立新的突触链，产生新的运动反射弧，尽早恢复吞咽功能。综上所述，我们认为对脑卒中后吞咽障碍患者进行早期系统化的行为干预，能有效地减少营养不良及吸入性肺炎，改善预后，使患者的吞咽功能和心理状态得到最大程度的恢复，提高其生存能力及生活质量。

　　【参考文献】

　　1 Martino R，Foley N，Bhogal S,et al.Dysphagia after stroke：incidence，diagnosis，and pulmonary complications〔J〕.Stroke，2005;36(12)：275663.

　　2 SmithHammond CA，Goldstein LB，Zajac DJ,et al.Assessment of aspiration risk in stroke patients with quantification of voluntary cough〔J〕. Neurology，2001;56(4)：5026.

　　3 石向群，汪 泳，杨金升，等.急性脑卒中后营养状况恶化的影响因素分析〔J〕.中国老年学杂志，2003;23(7)：4645.

　　4 张臻年.脑卒中后吞咽障碍的研究进展〔J〕.中国康复医学，2004;19(11)：869 71.

　　5 Lawrence ES，Coshall C，Dundas R,et al.Estimates of the prevalence of acute stroke impairments and disability in a multiethnic population〔J〕. Stroke(S00392499)，2001;32(6)：127984.

　　6 Chen SY，Chie WC，Lin YN,et al.Can the aspiration detected by videof1uoroscopic swallowing studies predict longterm survival in stroke patients with dysphagia〔J〕.Disabil Rehabi1(S09368288)，2004;26(23)：134753.

　　7 Hiiker R，Poetter C，Findeisen N,et al.Nosocomia1 pneumonia after acute stroke：implications for neurological intensive care medicine〔J〕. Stroke(S00392499)，2003;34(4)：97581.

　　8 Meng NH，Wang TG，Lien IN.Dysphagia in patients with brainstem stroke：incidence and outcome〔J〕.Am Phys Med Rehabil，2000;79(2)：1705.

　　9 韩蓉蓉.脑梗死合并假性球麻痹致吞咽障碍的康复治疗〔J〕.中国康复医学杂志，2001;15(2)：1067.