YL-1粉碎针在脑内血肿应用的误区

　　作者：徐屹， 冯国余， 孙永权， 李锦平， 宋英伦， 顾洪库    作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院神经外科， 北京 100020； 清华大学第一附属医院华信医院神经外科， 北京 100016 　　【摘要】目的 探讨YL-1型颅脑穿刺针治疗脑内血肿的误区及危险。 方法 通过观察临床症状及CT表现对粉碎针粉碎血肿的原理进行深入再分析及再试验。 结果 1 176例病人中应用粉碎针粉碎血肿39例 （3.3%），应用粉碎针后12 h复查CT 16例 （16/39，41%），其中粉碎针周围脑组织呈放射线状低密度影像5例 （5/16，31%），临床症状加重13例 （13/39，33%）。 结论 涡流原理是清洗粉碎血肿的基本原理，由于加工工艺达不到设计要求，无法形成涡流，高压水柱从粉碎针前端多个微孔垂直射出，直接射入血肿和脑组织内，2次或多次损伤脑组织。为了安全和疗效，建议粉碎针除在慢性硬膜下血肿和硬膜外血肿应用外，脑内血肿慎用或禁用。

　　【关键词】  颅内出血 血肿 穿刺术

　　The error of YL-1 puncture needle use in intracranial hematoma treatment

　　XU Yi, FENG Guoyu, SUN Yongquan, et al.

　　Department of Neurosurgery, Beijing Chaoyang Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100020, China;Department of Neurosurgery, Huaxin Hospital, the First Hospital of Tsinghua University, Beijing 100016, China

　　Abstract:  Objective  To discuss the errors and dangers of the YL-1 type encephalic puncture needle in intracranial hematoma treatment.  Methods  The in-depth re-analysis and re-test of the principles in the YL-1 puncture needle use for treating intracranial hematoma were carried out by means of clinical symptoms and CT images.  Results  Thirty-nine (3.3%) out of 1 176 patients received grinding of the intracranial hematoma using the puncture needle, 16 (41%) of the 39 patients were re-examined by CT 12 h after the grinding, among whom 5 (31%) presented with radial low density image of the brain tissue around the needle on the CT slice. Thirteen (33%) of 39 patients had exacerbation of clinical symptoms.  Conclusion  The principle of turbulent flow is a fundamental principle of evacuating the shattered hematoma. But present processing technique can not meet the design requirements, so the water columns can not form turbulent flow, while vertically and directly shoot into the hematoma and brain tissue under high pressure, thus destroying the brain tissue again and even more times. For the safety and efficacy, the puncture needle should be used very carefully or forbidden, except for the chronic subdural or extradural hematoma.

　　Key words:  intracranial hemorrhage;  hematoma;  punctures        　　自1993年我科开展YL-1型颅内血肿穿刺针[1]治疗颅内血肿以来，虽然取得满意的临床疗效，并被列为国家“十五课题”，但是通过临床观察和对粉碎针原理的再分析、再试验，发现YL-1型粉碎针部分临床治疗效果不仅远远达不到设计要求，而且出现脑组织损伤的问题，应慎重使用。为完善此项技术，总结2001年1月~2006年我科无选择收治的高血压脑出血病例1 176例 （包括出外会诊168例），现报告如下。

　　1    对象与方法

　　1.1  一般资料    男744例，女432例。年龄＜50岁252例，50~59岁324例，60~69岁330例，70~79岁216例，80~89岁42例，＞90岁12例；平均60.7岁。高血压史平均26.4年。

　　1.2    临床表现    本组病人均为清醒状态下发病。入院时血压160~240/90~105 mmHg。入院时意识状态与体征 （卒中分级）：Ⅰ 级 （GCS 11~13分） 306例，Ⅱ级 （GCS 9~10分） 210例，Ⅲ级 （GCS 7~8分） 330例，Ⅳ级 （GCS 7分） 198例，Ⅴ级 （GCS＜7分） 132例。冠心病史365例，合并糖尿病615例，合并消化道出血541例。

　　2    结果　　      　　1 176例病人中应用粉碎针粉碎血肿的病人39例 （3.3%），其中应用粉碎针粉碎血肿后12 h复查CT 16例（16/39，41%），显示粉碎针周围脑组织呈放射线状低密度影5例 （5/16，31%）。临床症状加重13例 （13/39，33%），包括意识障碍加重6例，肢体功能障碍加重3例，语言障碍加重4例。

　　3    讨论        　　微创硬通道穿刺方法治疗脑内血肿已有10余年，在各级医院开展病例数超过6万例，有逐渐取代传统开颅手术的趋势[1-7]，但在部分粉碎针临床使用中存在危险隐患，为提醒临床医师注意，下面从设计原理、加工、简易试验、原试验复析及临床等角度阐述其危害。

　　3.1     原理 （图1）    利用高压水柱射出后形成涡流，涡流反复冲洗血肿壁，使血块松散粉碎，血肿块沿引流管排除，达到清除血肿的目的。水涡流概念：一定量的水在一定体积腔内沿同一方向旋转。形成水涡流的要求：①射出的高压水柱必须呈一定角度，与粉碎针之间必须是切线方向。高压水柱是涡流的动力，只有水柱沿针尖微孔切线射出，水才能围绕针尖在血肿腔内旋转形成涡流。②腔壁要光滑。水要在一定体积腔内同一方向旋转，并且腔壁越光滑水旋转 （涡流） 效果越好，如果腔壁不光滑，水柱打到腔壁上，会产生与涡流方向相反的反作用力，阻止水的旋转，若水柱压力不够 （即动力不足），将无法产生涡流旋转。

　　3.2    实际效果 （图2）    ①射出的高压水柱与针尖微孔不是切线方向。由于加工工艺达不到设计要求，高压水柱与针尖微孔基本呈垂直方向射出，水柱垂直射到血肿壁上或反方向返回，无法达到形成涡流要求的同一方向力，故无法形成涡流。②血肿腔壁不是光滑而是不规则形状。高压水柱射到不光滑的血肿内壁上，产生各个方向上的力，有的力相互抵消，有的力是反方向力，水在血肿腔内无法同一方向旋转，无法形成涡流。

　　3.3    加工工艺未达到设计要求 （图3）    粉碎针的前端有多个微孔，每个微孔在针管壁内斜行，与粉碎针的内外圆呈切线方向，水通过微孔应与粉碎针的外圆呈切线方向，围绕粉碎针的前端形成同一个方向的力，水在血肿腔内开始旋转，即形成水涡流来冲洗粉碎血肿。但由于粉碎针本身直径和管壁较薄，针尖微孔达不到设计要求，孔较大，且微孔与粉碎针的内外圆未呈切线方向，水通过微孔时以接近垂直的方向射出，射入血肿腔内或脑组织内，从而引起脑组织2次损伤。

　　3.4    简易试验    取一块比脑组织稍硬的豆腐和带一小孔的玻璃 （或带孔的透明塑料布），在豆腐上分别打1 cm、2 cm、3 cm的圆孔，将带孔玻璃放在豆腐上，粉碎针从玻璃小孔放入豆腐圆孔内，加压注入有色染料水，通过玻璃观察水流，再通过逐层切开豆腐观察有无水柱射入及形状。简易试验结果：无涡流现象发生，水柱直线射入豆腐，说明粉碎针理论上有粉碎血肿的作用，但实际效果达不到设计要求，对脑组织有一定损伤，应慎用。

　　3.5    原试验复析[8]    试验物质为琼胶，其硬度是脑组织硬度的2.5倍以上，将粉碎针前端微孔放入琼脂内，将美兰盐水通过粉碎针注入琼脂内，可见美兰盐水呈直线射入琼脂内，说明粉碎针射出的水柱是直线无法形成涡流，对血肿也就无法起粉碎作用，水流直线射入加重了脑组织损伤的可能。

　　3.6    临床观察    1 176例中应用粉碎针粉碎血肿39例，CT复查示脑组织损伤5例，临床症状加重13例。

　　3.7    总结    微创手术治疗脑内血肿得到国内外学者普遍认可。微创硬通道穿刺引流术以其设计独特、操作简便、安全实用、疗效确定在我国各级医院开展，得到了广泛肯定，被列为国家“十五”项目和北京市重点课题。但此项技术中粉碎针由于加工工艺达不到设计要求，临床应用中发现对脑组织有再次损伤的风险，故在应用粉碎针时应慎重。作者建议粉碎针除在慢性硬膜下血肿和硬膜外血肿中应用外，脑内血肿应慎用或禁用。

【参考文献】　　[1] 王忠诚. 神经外科学 [M]. 第1版. 武汉: 湖北科学技术出版社, 1998: 686-689.

　　[2] 张苏明, 殷小平. 脑出血研究的新进展 [J]. 中华医学杂志, 2004, 84(23): 2023-2025.

　　[3] 马锐华, 王拥军, 胡长梅. 循证医学的脑出血治疗指南与实践的差距研究 [J]. 临床药物治疗杂志, 2005, 3(6): 52-55.

　　[4] 吴克梅, 张晓琴. 微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床研究 [J]. 卒中与神经疾病, 2006, 13(2): 112- 114.

　　[5] 李强,　陈娟. 微创颅内血肿清除术早期治疗重症高血压脑出血的临床观察 [J]. 中国实用神经疾病杂志, 2007, 10(1): 129-130.　

　　[6] 郭建芳. 微创穿刺术与开颅血肿清除术治疗脑出血的疗效比较 [J]. 中国实用神经疾病杂志, 2007, 10(1): 142-143.

　　[7] 周桂先, 颜文轩, 刘建强. 不同手术方法治疗脑出血的疗效分析 [J]. 实用临床医学, 2006, 7(10): 90-92.　

　　[8] 贾保祥, 孙仁泉, 顾征, 等. 穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告 [J]. 中国神经精神疾病杂志, 1996, 22(4): 233-235.