自发性破裂出血的颅内动脉瘤的治疗体会

    作者：尹连虎，吕新兵，孙 超，吕建华，王长江，王 浩，王 刚，张红兵，田力学    作者单位：101149 北京，北京市潞河医院神经外科     【摘要】  目的 探讨颅内动脉瘤治疗的时机、方法以及操作的技巧，提高治疗效果。方法 回顾性分析2004年3月～2007年3月收治的33例破裂动脉瘤的临床资料。结果 按Sundt的随访结果标准评定：18例满意，3例良好，0例差，12例死亡。结论 开颅手术夹闭动脉瘤仍然是治疗动脉瘤的最有效的方法，如患者的经济状况良好且微导管能到位时，栓塞治疗也是很好的选择。

    【关键词】  颅内动脉瘤；显微手术夹闭；神经介入治疗

    Retrospective survey of treatment for ruptured intracranial aneurysms

    YIN Lian-hu，LV Xin-bing，SUN Chao，et al.Department of Neurosurgery，Luhe Hospital，Beijing 101149，China

    ［Abstract］  Objective  To explore the juncture，method and skill in treatment of ruptured intracranial aneurysms so as to improve the therapeutic effect.Methods  33 cases of intracranial aneurysms were analyzed retrospectively.Results  According to Sundt’s criteria，18 cases were excellent，3 cases were good，12 cases died.Conclusion  The choice of treatment juncture and method should be according to the need of the patient’s condition，hospital’s facility and patient’s economic condition etc.Clipping the aneurysm is the most effective method to aneurysm.Interventional embolization is an another good choice if possible.

    ［Key words］  intracranial aneurysm；microsurgery clipping；neurointerventional therapy

    自发性破裂的颅内动脉瘤是引起急性自发性蛛网膜下腔出血（SSAH）的主要原因，是引起头痛、意识障碍等症状而使患者就诊的原因之一，它是一种潜在致死性的脑血管疾病，如不及时处理或处理不当，将会给患者及其家庭带来灾难性的损失。现总结2004年3月～2007年3月北京市潞河医院神经外科收治的78例SSAH经数字减影（DSA）或手术确诊的33例动脉瘤患者的临床资料，旨在探讨对动脉瘤治疗的经验和体会。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  本组患者33例，其中男15例，女18例；年龄40～72岁，平均51.25岁。病程2 h～5天，全部以头痛、呕吐起病，伴有意识障碍者13例，偏瘫者4例，脑神经麻痹者2例，有高血压病史者20例。

    1.2  辅助检查  所有患者均经头颅CT扫描显示蛛网膜下腔出血，除其中3例合并颅内血肿、中线结构偏移、颅内压增高，经直接手术证实动脉瘤外，其余30例均行DSA检查明确了动脉瘤的存在。

    1.3  动脉瘤的部位  前交通-大脑前动脉10例，后交通-颈内动脉7例，大脑中动脉8例，颈内动脉分叉2例，后循环动脉2例，多发动脉瘤4例（共38个动脉瘤）。

    1.4  临床分级  Hunt-Hess分级:Ⅰ～Ⅱ级20例，Ⅲ级7例，Ⅳ级3例，Ⅴ级3例。

    1.5  治疗方法  19例行开颅显微手术夹闭，2例栓塞治疗，9例因各种原因保守治疗，3例转往上级医院。

    2  结果

    出院后电话或门诊随访15天～30个月，按Sundt的随访结果标准评定：18例满意（工作和精神状况正常，其中2例放弃治疗但目前健在），3例良好（另有神经缺失），0例差（致残性局部神经缺失或个性／精神改变或二者皆有），12例死亡（3例为合并颅内血肿脑疝，1例为术后2周脑脊液感染，2例为术后脑内血肿脑疝，2例手术前一天再出血脑疝，4例为放弃治疗）。

    3  讨论

    3.1  正确认识和对待SSAH  颅内动脉瘤可发生在任何年龄，但一般在40～60岁发病，女性多于男性，本组男女之比为1∶1.2。在我国虽然没有准确的统计资料，但城乡交界处人群发病率明显高于城市和农村，由于经济相对比较落后，往往都是因为突然发病（SSAH引起剧烈头痛）才就诊。如果头部CT检查显示SSAH，往往收住院。由于受传统观念和医生认识水平的影响，在过去的几十年里都把SSAH当作一种疾病来治疗，等同于一般的脑出血，收住神经内科或内科，给予止血药、钙离子拮抗剂等对症治疗，1～2周后复查CT，如脑池内高密度影消失，血液吸收，就算“治愈”，患者出院，如果有再次出血，则重复治疗。其实，这种治疗仅仅对患者起到了一个安慰或减轻脑血管痉挛的作用，如果是自发性中脑周围型出血，则再发病的可能性极小［1］；但是如果是动脉瘤性的出血则会出现严重的后果。本组即有1例35岁患者，第一次入院建议其行DSA检查，患者放弃，出院后2周再次出血昏迷入院，行双侧脑室外引流后清醒，DSA造影显示前交通动脉瘤，由于感染，拖延至3周后手术，但术后感染加重死亡。

    随着医疗诊断设备的普及和医生认知水平的提高，医务工作者渐渐都认识到SSAH不是一个独立存在的疾病，而是脑血管病，特别是动脉瘤出血的一种临床表现，属于神经外科治疗的范畴。如果不查找并去除病因，特别是动脉瘤，其他治疗都无济于事。在目前的医疗环境下，如果没有告知患者家属SSAH可能的原因，并建议患者做进一步的检查如DSA，而仍按一般的脑出血治疗，使患者因再次出血死亡或再次入院等情况，医生要承担法律责任。

    SSAH的患者收住神经外科后，首要的问题就是要根据患者的情况进行各方面的检查，特别是DSA检查，如果未发现动脉瘤或其他原因，则对症治疗。对高度怀疑动脉瘤出血的患者，应在发病2周左右复查DSA，有学者报道阳性率为2%～24％［2］，本组有1例再次DSA发现了动脉瘤者。对于发现了的动脉瘤应争取早期或超早期手术（开颅或介入），或根据患者的病情给予适当的对症治疗。

    在像日本这样经济发达的国家，由于全民医疗水平的提高，CTA查体发现的颅内动脉瘤（Hunt-Hess 0级）要比因SSAH通过DSA发现的动脉瘤患者高数倍，而且都给予了及时的干预治疗，把动脉瘤破裂出血的潜在危险去除了，治愈率明显增高。而在我国，特别是基层医院，尽管我们收治了动脉瘤性SSAH的患者（78例）都需要行DSA检查，但与家属谈了检查的必要性和费用时，有的家属因经济困难放弃了检查，本组21例（占26.9%）；即使有的患者查出了动脉瘤是出血的原因，也有因支付不起开颅手术或介入的医疗费用而放弃治疗的，本组9例（占27.3%）；尽管有的患者还健在（本组2例，占22%），但时刻有再出血死亡的风险。

    3.2  手术时机的选择  对于动脉瘤的手术时机至今尚无统一标准，为了防止再出血和避开初次出血引起的血管痉挛的高峰期，尽管各家医院医疗水平差别很大，但还是有趋于一致的标准。原则上，对Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ级的患者行早期（发病后3天以内）和超早期手术（发病后24 h以内）都是认可的，既避开了脑血管痉挛高峰期，又去除了因等待病情好转而动脉瘤再出血的风险；对Hunt-Hess Ⅳ、Ⅴ级的患者还存在着不同观点，主张早期手术者认为优点如下［3，4］：（1）可降低再出血的概率；（2）清除破裂动脉瘤周围的积血有利于预防迟发性脑血管痉挛；（3）缩短住院时间，减少住院费用；（4）有利于早期应用3H疗法（扩容、升压、血液稀释），防止脑缺血；（5）可预防和控制急性梗阻性脑积水。缺点：术中暴露困难，如在找到动脉瘤之前再出血容易损伤脑组织，造成永久后遗症。笔者主张应根据患者的全身情况、医院的医疗状况和医生自身的水平综合考虑，如患者再次出血应急症手术，否则有可能失去治疗时机;对于因动脉瘤破裂引起的合并脑内血肿脑疝的患者，尽管没有DSA诊断支持，也应当在清除血肿降低颅压的同时，根据CT探查动脉瘤并将发现的动脉瘤夹闭，本组3例进行了这样的治疗。

    3.3  不同治疗方法的选择  在条件比较好的医院，如果患者条件允许，在开颅手术和介入都可以的情况下，医生往往首选介入治疗。因为介入治疗有创伤小、操作方便、见效快、无开颅手术风险等优点，并且能够到达手术无法解决的部位如海绵窦段动脉瘤，但是费用昂贵，远期效果尚不肯定；如果导管难以到位或导致栓塞失败的患者仍然可以选择手术治疗，开颅显微手术夹闭动脉瘤是目前疗效最肯定的治疗方法，即使对位于双侧的多发动脉瘤也可以通过合理的设计刀口一次完成操作［5］；对于一些特殊的动脉瘤如海绵窦段动脉瘤或巨大动脉瘤，既无法手术直接夹闭，也无法采用介入的办法解决，国内外学者已有报道用搭桥、孤立动脉瘤的办法解决［6，7］。笔者认为在有条件的医院，应根据患者的病情和家庭经济情况进行理智的选择。本组选择栓塞2例，其中1例为多发动脉瘤，目前效果满意。

    3.4  治疗体会

    3.4.1  开颅显微手术体会［5］  （1）术前的准备：患者因有过蛛网膜下腔出血、剧烈头痛史，精神特别紧张，担心再次发作，这样会导致血压升高，容易增加再出血的机会。所以应做好患者的思想工作，必要时应用镇静药；还要避免过度用力，保持大便通畅，适当应用泻药；对有新近蛛网膜下腔出血或脑室增大患者，可于术前预置腰穿导管，以便术中放脑脊液便于暴露；（2）手术入路的选择：动脉瘤的部位决定着手术入路的选择，对于单个动脉瘤，一般采用患侧翼点入路；对于前交通合并后交通动脉瘤，采用额颞扩大翼点入路；对于多发前交通或大脑中动脉瘤，分别采用纵裂或翼点入路；对于双侧后交通动脉瘤，采用冠状切口双侧翼点入路，比分别采用两侧翼点入路要方便省时而且出血少，但需要多功能手术床或功能良好的头架；骨瓣取下后，应尽量咬除蝶骨嵴，直达颅底蝶骨平台，易于下一步暴露操作；（3）显微技术暴露：对多发动脉瘤应首先暴露容易出血侧的动脉瘤。切开硬膜后悬吊，在显微镜下锐性切开侧裂池蛛网膜，如果脑压高操作困难，可经腰穿释放脑脊液，慢慢分离侧裂，注意保护好其内的血管及其分支，直至暴露到颈内动脉分叉处，打开鞍上池、颈内动脉池，再抬起额叶直达同侧视神经；如为大脑中动脉的动脉瘤则经动脉瘤的远、近端分离，最后沿大脑中动脉主干找到动脉瘤，会很容易的夹闭；如为前交通动脉瘤，则由颅底进入慢抬额叶向纵裂分离，尽力保护在大脑前动脉水平段与上升段之间的穿支（如回返动脉），搞清楚前交通联合体解剖后方能夹闭动脉瘤；如为后交通动脉瘤，应先分离出颈内动脉的近端，以备上临时阻断夹；如前床突遮挡，可用快速磨钻磨去，这是手术成功的关键一步。此时不但能清楚的显露颈内动脉，而且能看清动脉瘤的瘤颈朝向，便于夹闭后穿刺和切除。为防止分离和上夹时出血，可先放临时阻断夹，但每次阻断时间不应超过10 min，否则会引起严重后果；（4）上夹：在暴露好瘤颈，清楚辨别出动脉瘤朝向后，选择合适的动脉瘤夹，紧贴载瘤动脉，缓慢将瘤颈全部夹闭，切忌将临近的动脉（如后交通，前交通及其穿支）一同夹闭，否则将会引起严重后果；去掉临时阻断夹，证实远侧端动脉充盈良好后，对引起压迫症状的较大动脉瘤用细针头穿刺，抽出一定量血液后瘤变塌陷；否则，证实瘤颈夹闭不全或另有动脉供血，应调整动脉瘤夹，直到合适为止，必要时切除瘤体解除其对神经的永久性压迫；（5）术中大出血的处理［5，8，9］：如在分离过程中，特别是在尚未找到动脉瘤之前动脉瘤破裂出血是经常遇到的，此时，术者及其助手要保持冷静，密切配合，切忌慌张，不要试图用明胶海绵或脑棉压迫，这是徒劳无益的操作，只会引起严重后果；应尽快更换粗头吸引器或两个吸引器，将血吸净，找到出血部位。采取措施如：夹闭出血部位或采用临时阻断供血动脉，再仔细分离，设法看清载瘤动脉或瘤颈，准确夹闭瘤颈后去掉临时阻断夹；台下可采取控制性降压、按压颈总动脉等办法协助，同时，一定要补足血容量；只有全力配合，才能使患者转危为安。如为多发动脉瘤，即使未破裂出血的动脉瘤在有条件时，也应该尽可能一起夹闭或栓塞治疗［9，10］。本组两例多发动脉瘤，分别用栓塞和开颅显微夹闭治疗一次完成。

    3.4.2  介入栓塞治疗体会  （1）术前工作：对患者进行评估，要消除其紧张情绪，让患者熟悉栓塞的过程和术中造影的感觉以便术中能很好地配合；（2）麻醉方法：1%利多卡因局部麻醉，术中心电监护；（3）栓塞过程：采用Seldinger法股动脉穿刺，置6号导管鞘，常规造影，显示动脉瘤并选择最佳工作角度，根据动脉瘤的位置，先将微导管高温蒸汽塑形后，在肝素化条件下准确送入动脉瘤颈处，微导丝携导管在路径图指示下达动脉瘤腔中央附近后，尚进行栓塞治疗。根据动脉瘤的大小［10］，先选用三维弹簧圈编织“筐篮”，每次电解解脱弹簧圈前均进行超选造影，观察动脉瘤的动态变化，决定下一个弹簧圈的大小和预计要放的位置，接近尾声时，选用较小的弹簧圈，以填塞动脉瘤剩余空隙且避免载瘤动脉内残留为栓塞成功标志，尽力达到致密栓塞，如弹簧圈已到位艰难，则结束手术。（4）术后处理：解除肝素化，抗凝3天，并应用抗生素预防感染。

    3.5  术后处理  动脉瘤术后的治疗与术前的Hunt-Hess级别和手术中是否有动脉瘤破裂大出血以及术后的脑压密切相关，需要综合考虑，综合治疗。对术前Hunt-Hess Ⅳ、Ⅴ级的患者要进行如下治疗：（1）升高血压到正常上限，以保证足够的脑灌注压；（2）继续应用脑保护剂—甘露醇，同时具有脱水降颅压的作用；（3）钙离子拮抗剂（如尼莫同或尼莫地平）继续应用1～2周，防治血管痉挛造成的脑缺血；（4）应用低分子右旋糖酐、多种氨基酸等扩容；（5）预防应用抗生素1周以上；（6）预防应用抗癫痫药半年。

    总之，动脉瘤治疗时机和方法的选择要根据患者病情需要、医院条件和患者的家庭经济状况等情况综合考虑，而加强健康查体、降低医疗费用或普及全民医疗保险会拯救更多患者。

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