慢性硬膜下血肿66例临床分析

    作者：华春华，袁荣军，陈国坚，林元沛，张名文    作者单位：513000 广东英德，英德市人民医院脑外科     【摘要】  目的 探讨慢性硬膜下血肿的诊断和治疗。方法 回顾性分析66例慢性硬膜下血肿患者的临床特点、手术方式和预后情况。45例均匀一致低密度影的慢性硬膜下血肿，采用单孔钻颅方法，血肿腔不予冲洗；21例混杂密度影的慢性硬膜下血肿，采用双孔钻颅方法，仅5例因引流欠通畅而予血肿腔冲洗，其余病例血肿腔亦不予以冲洗。结果 本组全部治愈。有13例患者有少量硬膜下积液，平均随访3.5个月，4例积液消失，9例减少或无增加。结论 单孔或双孔血肿引流是治疗慢性硬膜下血肿的有效方法，根据CT影像学特征，选择不同的手术方式。

    【关键词】  血肿，硬膜下，慢性；外科手术

    Linical analysis of 66 cases of chronic subdural hematoma

    HUA Chun-hua，YUAN Rong-jun，CHEN Guo-jian，et al.Department of Cerebralsurgery，People’s Hospital of Yingde，Yingde Guangdong 513000，China

    ［Abstract］  Objective  To discuss the diagnoses and therapy of chronic subdural hematoma （CSDH）.Methods  The clinical characteristics，operation methods and cure results of 66 patients with CSDH were analyzed retrospectively.45 patients with symmetrical and low-density CSDH were cured by single-bore，and the deep-hematoma of theirs were not be rinsed.21 patients with miscellaneous-density CSDH were cured by double-bore.Only 5 patients were rinsed because of drainage jam，and the rest of theirs were not rinsed.Results  All the patients were cured.After 3.5 monthes of acompanying visitation on average，13 patients had little subdural effusion.The effusion of 4 patients disappeared，and the effusion of 9 patients decreased or did not.Conclusion  We can choose different operation methods，according to the CT characteristics.Either single-bore or double-bore drainage is an effective method to cure CSDH.

    ［Key words］  subdural，hematoma，chronic;surgery

    慢性硬膜下血肿是神经外科常见病之一。尽管慢性硬膜下血肿的治疗方法多，但慢性硬膜下血肿手术方法的选择尚不一致，术后可有少数血肿复发，并可能出现脑内血肿或张力性气颅等并发症，如不及时诊断和处理，常可危及生命。我科自1995年1月～2007年5月共收治慢性硬膜下血肿患者66例，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组66例，男59例，女7例，最小年龄7岁，最大年龄83岁；其中30岁以下1例（即7岁患儿）；30～50岁29例，50～70岁27例，70岁以上9例。双侧12例，单侧54例。有25例无明显外伤史，41例经患者回忆，发病前数月均有不同程度的头部外伤史。

    1.2  临床表现  表现为智力障碍、头痛，记忆力减退31例，肢体偏瘫45例，失语9例，人格改变15例，意识模糊8例，一侧Babiskin征阳性46例。

    1.3  辅助检查  本组病例均行头颅CT或头颅MR检查而确诊，慢性硬膜下血肿的CT影像学表现是硬膜下新月形占位性病变，表现为低密度影45例，混杂密度影21例，值得一提的是，双侧慢性硬膜下血肿的患者，在本组病倒中，全表现为混杂密度影。血肿量的计算按多田公式计算。血肿量30～50 ml 1例，50～100 ml 25例，100 ml以上40例，平均为80 ml。

    1.4  手术方法  对于45例均匀一致低密度影的慢性硬膜下血肿，笔者采用单孔钻颅的方法，且血肿腔不予以冲洗；对于21例混杂密度影的慢性硬膜下血肿，采用双孔钻颅的手术方法，仅有5例因引流欠通畅而行血肿腔冲洗，其余病例的血肿腔不予以冲洗。引流管常规接脑室外引流器。引流管留置时间，最长为5天，最短时间为36 h，平均46 h。

    2  结果

    术后患者头痛立即减轻或消失，偏瘫、失语体征均于术后1周内恢复。术后第二天常规复查头颅CT，常规住院2～3周，出院前亦复查头颅CT一次，提示血肿全部消失，13例患者有少量硬膜下积液，尚有小于10 ml的积液，随访2～5个月，平均3.5个月，复查头颅CT，有4例积液消失，9例积液无增加或略有减少。所有患者的生活质量均恢复至发病前的状态。

    对于手术治疗后，常规随访3～5个月，但对于术后有少量硬膜下积液的患者，随访时间延长至6个月，无并发症发生。

    3  讨论

    3.1  诊断  详细询问病史和认真的体格检查，能够为慢性硬膜下血肿的诊断提供有价值的线索，首发症状为智能障碍和头痛，本组66例患者有31例患者有不同程度的智能障碍和头痛。另一重要症状是一侧肢体无力。本组有45例（68.2%）。有相当一部分患者对头痛并不引起重视，而到有了偏瘫症状后才引起注意，这也是本组偏瘫患者比例较高的原因之一。CT是确诊的首选检查方法。

    慢性硬膜下血肿的诊断标准为：硬膜下血肿出现在颅脑外伤3周以后；血肿CT值大于20 Hu；CT表现为新月形的低密度、等密度、混杂密度影，一侧出血时中线结构移位明显，可出现包膜强化；MRI显示慢性硬膜下血肿早期在T1、T2加权像上均为高信号，后期在T1像为高于脑脊液的低信号，T2像为高信号。

    在临床工作中，颅脑CT扫描是最方便、简单、安全、准确可靠的诊断方法，本组全部经头颅CT检查确诊。CT扫描确诊后，无必要再行头颅MRI检查。

    3.2  机制  关于慢性硬膜下血肿的发生发展机制，大半个世纪以来都是根据Gardner的渗透压梯度学说解释的［1］，另外尚有外伤性硬膜下积液可演变为慢性硬膜下血肿的报道［2］。

    慢性硬膜下血肿扩大的主要原因是血肿中纤维蛋白降解产物升高，纤维蛋白原缺乏；血肿新生包膜产生局部的纤维酶增加，有抗凝作用，血肿内失去凝血机能，血肿包膜毛细血管不断出血［3］。

    外伤性硬膜下积液由Mayo在 1894年首先报道［4］，硬膜下积液可发生于伤后数小时至数年，一般认为系外伤引起蛛网膜撕裂，形成活瓣使脑脊液进入硬膜下而不能回流，或液体进入硬膜下腔后，蛛网膜破裂处被血块或水肿阻塞不能回流而形成。颅底部脑池被血块或粘连堵塞亦为形成积液的因素之一。另外，还有学者认为：颅脑外伤破坏血脑屏障，毛细血管通透性增强，血浆成分大量渗出，形成积液聚积在硬膜下腔；积液内蛋白含量升高，致渗透压升高，使周围脑组织水分和蛛网膜下腔水分渗入积液内，积液不断增大而形成。

    外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的机制单靠一种理论不能圆满解释。目前有以下几种观点：（1）硬膜下积液是慢性硬膜下血肿的来源［5］。这是因为硬膜下长期积液形成包膜并且积液逐渐增多，导致桥静脉断裂或包膜壁出血，并且积液中纤维蛋白溶解亢进，出现凝血功能障碍，使出血不止而形成慢性血肿。这也可以解释为什么外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿常发生在积液1个月以后（包膜形成后）。（2）慢性硬膜下血肿实际上是急性硬膜下出血转变而来的。其理由是，仅根据CT上的低密度不能完全排除将急性硬膜下出血误诊为硬膜下积液，从而误认为慢性硬膜下血肿是由硬膜下积液演变而来的可能。（3）再次头外伤导致积液内慢性硬膜下血肿［6］。（4）硬膜下积液发生性状改变，其蛋白含量高或混有血液成分，易导致外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿［7］。

    3.3  手术指征  慢性硬膜下血肿的好发部位在幕上大脑半球表面的额、颞、顶部，多数为单侧，部分患者累及双侧，本组累及双侧者占18.2%（12/66）。对于有症状的慢性硬膜下血肿，或血肿大于50 ml的慢性硬膜下血肿、或中线移位明显（＞1.0 cm）患者，原则上均应行手术治疗，绝大多数患者预后良好。本组全部治愈。

    3.4  手术方式  单孔或双孔血肿冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿的方法已应用了30多年，影响其预后的因素主要有以下几个方面：血肿残留或复发、张力性气颅、颅内感染、硬膜下积液。故慢性硬膜下血肿的手术治疗方法有多种报道。

    手术方式很多，但不外乎为单孔或双孔钻颅血肿冲洗引流术的演变。如刘胜初等［8］认为，对于累及颞叶的慢性硬膜下血肿，采用钻颅及小骨窗血肿冲洗与血肿腔颞肌下开放方法，即在颞肌范围内用咬骨钳咬除部分颞骨，使其有3.0 cm×3.0 cm颅骨缺损认为该治疗方法无并发症，病死率低。但有使手术复杂化之虞。

    采用单孔抑或是双孔钻颅血肿引流术，要结合患者的病情和血肿的CT影像学特征区别对待。本组66例78侧慢性硬膜下血肿，其中均匀一致低密度影61侧，混杂密度影17侧，对于均匀一致低密度影的慢性硬膜下血肿，我们采用单孔钻颅的方法，且血肿腔不予以冲洗；对于混杂密度影的慢性硬膜下血肿，采用双孔钻颅的手术方法，只要引流通畅，血肿腔亦不予以冲洗。钻孔后，只要引流通畅，是否冲洗，并不影响其治疗效果。本组66例患者，其中只有5例CT显示为混杂密度的慢性硬膜下血肿，因引流欠通畅而行冲洗，其余61例患者均不予以冲洗，本组全部治愈。引流管常规接脑室外引流器（脑室外引流器的抗虹吸装置，能够预防空气进入颅内）。术后第二天复查头颅CT以了解颅内血肿情况，绝大部分患者硬膜下血肿均基本引流干净，仅残留少量血肿，该残留血肿一般在10 ml以内，能够自行吸收。

    3.5  治愈标准问题  笔者制定的治愈标准是要符合下列条件：慢性硬膜下血肿经钻孔引流术后，血肿基本消失，颅内压增高症状、精神症状、神经体征基本消失；可遗留轻微头痛、记忆力减退等症状；能胜任工作和劳动或恢复至发病前的状态。头颅CT检查血肿的占位效应消失，残余血肿量小于10 ml，脑中线移位小于0.2 cm，脑组织受压已缓解；部分患者复查CT时见血肿消失，但有少量硬膜下积液，但量不超过10 ml。

    本组13例患者有少量硬膜下积液，在常规住院2～3周后，出院前亦复查头颅CT一次，提示硬膜下积液已稳定不再增加，随访2～5个月，平均3.5个月，复查头颅CT，有4例积液消失，9例积液无增加或略有减少，均达治愈标准。

    3.6  并发症问题  （1）气颅问题。在“+”字切开硬脑膜时，因颅内压高，血性液体从颅内涌出，此时空气并不会进入颅内。但在硬膜下血肿抽吸到一定程度后，空气可进入颅内。预防的措施是，将沾水的明胶海绵放置在钻孔部位，围绕引流管，防止空气从“+”字切开的硬脑膜中进入颅内，并在抽吸血肿的过程中，不断向明胶海绵上补充水分。本组仅有5例有气颅，但均为少量，均不超过10 ml，无须特殊处理。（2）继发硬膜下出血问题。其发生的原因有二：一是钻孔部位硬脑膜出血，二是慢性硬膜下血肿的包膜在冲洗过程中破裂，损伤脑表面血管出血所致。预防的措施是，在将硬脑膜切开后，常规对切开的硬脑膜进行电凝；对有必要进行冲洗的病例，在冲洗的过程中，将引流管置于血肿腔中央部位（多为钻孔之附近），缓慢冲水并且冲水之压力要尽量小。（3）颅内感染问题。术中严格遵循无菌操作原则；主要是术后引流管的处理以及停留时间不宜过长，大部分48 h左右可以拔除引流管，从而减少感染的机会。本组留置引流管的时间平均为46 h，无一例并发颅内感染。

【参考文献】1 朱国玲，宋家仁，李广兴，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流210例临床分析.中华神经外科杂志，1997，13（6）：365-366.

2 刘玉光，朱树干，江玉泉，等.外伤性硬膜下积液演变的慢性硬膜下血肿.中华外科杂志，2002，40（5）：360-362.

3 赵孟尧，周晓平，过宗南，等.慢性硬膜下血肿发生机理的研究.中华神经外科杂志，1987，3（1）：27.

4 Ohno K，Suzuki R，Masaoka H，et al.Chronic subdural haematoma preceded by persistent traumatic subdural fluid collection.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1987，50:1694-1697.

5 Lee KS，Bae WK，Doh JW，et al.Origin of chronic subdural hematoma and relation to traumatic subdural lesions.Brain Injury，1998，12:901-910.

6 李壮志，曹任江，刘德孚，等.持续硬膜下积液移行为慢性硬膜下血肿.中华神经外科杂志，1997，13：234.

7 Murata K.Chronic subdural hematoma may be preceded by persistent traumatic subdural effusion.Neurol Med Chir，1993，33:191-196.

8 刘胜初，谢贤生，黄建斌，等.钻颅冲洗血肿腔颞肌下开放治疗慢性硬膜下血肿.广东医学，2003，24（5）：496-498.