岩斜区的显微解剖研究

　　作者：陈立华，*陈凌，凌锋，Samii A，Samii M，吴浩，张智萍    作者单位：首都医科大学宣武医院神经外科， 北京 100053； 德国汉诺威国际神经科学研究所， 德国 汉诺威 30625 　　【摘要】目的 观测岩斜区神经、血管的解剖关系。 方法 分别从乙状窦后和乙状窦前入路对10例头颅标本进行解剖观测。 结果　 Meckel腔容纳三叉神经节和三叉神经池，其开口宽度为 （8.3 ± 1.2） mm，高度为 （5.0 ± 1.0） mm。动眼神经、滑车神经、三叉神经、展神经、面神经脑池段长度分别为 （18.8 ± 2.8） mm、（35.9 ± 3.1） mm、（12.8 ± 1.7） mm、（17.5 ± 1.9）mm、（13.2 ± 2.2） mm。滑车神经穿入小脑幕游离缘距动眼神经约5.4 mm （4.2～6.8 mm）。岩下窦位于Ⅸ、Ⅹ脑神经间14侧，Ⅹ与Ⅺ间2侧，在Ⅸ前方汇入颈静脉球或颈内静脉4侧。 结论 岩斜区神经、血管结构复杂，熟悉此区域的解剖关系，有助于提高岩斜区手术对脑神经与血管的保护，减少并发症。

　　【关键词】  尸体解剖 岩斜区

　　Anatomy study of the superior petroclival region

　　CHEN Lihua, CHEN Ling, LING Feng, et al.

　　Department of Neurosurgery, Xuanwu Hospital，Capital University of Medical Sciences, Beijing 100053，China

　　Abstract:  Objective  To observe and measure the anatomical relationship of nerves and arteries to adjacent structures in the petroclival region.  Methods  The nerves and arteries were anatomized and measured under microscope via retrosigmoid and presigmoid approaches for their distribution, course and anatomical relationship to adjacent structures in 10 cadaveric specimens (20 sides).  Results  Meckel cave contained the trigeminal ganglion and trigeminal cistern, and the width and height of the cave's opening were 8.3±1.2 mm and 5.0±1.0 mm respectively. The cisternal segment lengths of the oculomotor nerve, trochlear nerve, trigeminal nerve, abducent nerve and facial nerve were 18.8±2.8, 35.9±3.1, 12.8±1.7, 17.5±1.9 and 13.2±2.2 mm respectively. The mean distance from the point where the trochlear nerve enters into the edge of tentorium cerebelli to the oculomotor nerve was 5.4 mm (ranged 4.2 to 6.8 mm). The inferior petrosal sinus located at the middle of the cranial nerve Ⅸ and Ⅹ in 14 sides, between Ⅹ and Ⅺ in 2 and at the petrosal part of the jugular foramen or the internal jugular vein in front of cranial nerves Ⅸ in 4. 　Conclusion 　The complexity of the structure of the nerve and blood vessel in the petroclival region, familiarity with the anatomic relationships in the region may help to protect the nerve and vessel in the surgery and reduce surgical complications.

　　Key words：　 autopsy;  petroclival region        　　岩斜区的解剖结构复杂，各种硬膜内入路均存在一定的困难[1]。熟悉岩斜区的显微解剖有助于提高岩斜区手术中脑神经的保护。本文通过对岩斜区显微解剖学的研究，观察和测量与手术入路相关的重要血管和神经的解剖关系，旨在为临床提供显微外科解剖学基础。

　　1    材料与方法

　　1.1    材料    选用国人成年头颅湿性标本10例。实验设备包括显微镜 （Zeiss），神经外科开颅和显微器械，测量工具 （游标卡尺、三角尺、各种标尺、可固定脚规、量角器），数码相机 （510万像素）。Anspach高速磨钻系统 （美国安思百公司）。负压吸引器及自制冲水吸引装置，头颅固定架等。

　　1.2    方法及步骤    显微镜下逐层解剖、观察、测量标本 （10 例，共20侧） 岩斜区重要的神经和血管的解剖关系。4例标本解剖前先用生理盐水经双侧颈内动脉 （ICA）、椎动脉 （VA） 进行灌注冲洗。标本取仰卧位，转向对侧60°、低10°，头架固定头颅后，沿眉弓上缘及枕骨粗隆上1 cm连线水平锯开并去除颅盖骨，平小脑幕裂孔上平面去除大脑半球及大脑镰，在四叠体上丘水平切断脑干，保留部分间脑、整个脑干、小脑幕、小脑及Ⅱ~Ⅻ脑神经和颅底所有硬膜结构的完整性。对手术涉及的重要结构进行解剖观测和拍照。磨平颅底部的骨突，首先见到的是入棘孔的脑膜中动脉，将其离断，在其后外方约4.7 mm处的颞骨岩部可见岩浅大神经 （GSPN），前内方2.8 mm 处可见卵圆孔。沿下颌神经表面切开硬脑膜进入硬脑膜夹层，硬脑膜夹层在三叉神经节和三叉神经分支的表面向前、内、后分离海绵窦的外侧壁，暴露Meckel腔和三叉神经的三个分支。观察Meckel腔及其相邻结构，同时用游标卡尺测量Meckel腔开口及三叉神经半月节的大小 （图1）。而后去除小脑幕，保留小脑幕游离缘， 沿岩上窦距岩嵴约0.5 cm处平行岩嵴剪开小脑幕，直至天幕游离缘 （图2）。暴露天幕裂孔区的血管神经结构，观察该区域的血管、神经及其相互关系 （图3~5）。观察大脑后动脉 （PCA）、小脑上动脉 （SCA） 与小脑幕游离缘的关系及血管的走行和分布 （图3，图6）。在脑神经入颅底的骨孔处离断脑神经，将小脑半球、脑干整个从颅后窝取出，观察颅底所有血管的走行、分布及与脑神经的关系等。

　　1.3    数据测量与处理    本研究采用SPSS 10.0软件对实验数据进行统计学分析，以均数 ± 标准差 （x ± s） 表示。

　　2    结果

　　2.1    Meckel腔的显微解剖 （表1，图1）    中颅底硬膜在三叉神经压迹处分为两层，形成Meckel腔 （三叉神经腔），是颅后窝向颅中窝后内侧部分凸出形成的硬脑膜、蛛网膜隐窝。软脑膜和蛛网膜随三叉神经进入Meckel腔，形成一个硬脑膜和蛛网膜套，伴随的蛛网膜在尸体标本上清晰可见，在活体上因有脑脊液充填，形成三叉神经池。Meckel腔后部是三叉神经节后半部和三叉神经根，经三叉神经池与蛛网膜下腔相通，故三叉神经根和三叉神经节的后半部浸泡在脑脊液中。Meckel腔的卵圆形嘴刚好在岩上窦的下方，腔向前延伸，像三指的手套套着三叉神经根、节、分支，直至它们各自的出颅孔。Meckel腔容纳三叉神经节和三神经叉池，分为上下两部分，即位于三叉神经根节上面的上腔和位于根节下面的下腔。上腔的上壁由硬脑膜和蛛网膜在岩上窦的下方返折，经三叉神经根、三叉神经节的浅面向前延伸，蛛网膜延伸至节的中部，与包绕神经节的结缔组织相互融合，硬脑膜层至前2/3，两处硬脑膜融合，共同构成上腔的上壁；下腔的下壁由硬脑膜和蛛网膜在岩上嵴的上方返折，经三叉神经根和三叉神经节的深面向前延伸。其内侧壁分隔三叉神经与颈内动脉海绵窦起始段。Meckel腔后上方有位于颞骨岩部上缘浅沟内的岩上窦，沿小脑幕附着缘后行，汇入乙状窦的起始部或横窦最前端。

　　2.2    岩斜区相关的神经解剖 （表2）　　  动眼神经自中脑腹侧脚间窝穿出斜向外上行，从PCA和SCA 之间穿过 （图3），穿过动眼三角进入海绵窦上壁。滑车神经起自中脑下丘的下方 （图4），环绕中脑大脑脚，在PCA 和SCA 之间向腹侧行。滑车神经可以行走于SCA 主干的内侧或外侧；到达中脑的外侧面时，滑车神经行走于小脑幕和SCA 之间，在整个行程中可以与SCA多点接触。滑车神经在动眼三角的后部穿至小脑幕游离缘，并行走于前岩床折叠中，而后进入海绵窦外侧壁的硬脑膜夹层。滑车神经穿入小脑幕游离缘处距动眼神经约5.4 mm （4.2～6.8 mm），穿入小脑幕缘处距岩骨嵴的垂直距离为 （4.9 ± 0.9） mm。面神经和前庭神经起自于桥延沟外侧末端，在舌咽神经上方2.3 mm处发出，向外进入内耳道；三叉神经起自脑桥臂，向前外侧到岩尖处Meckel 腔；展神经起自桥延沟水平，向上前方穿过斜坡硬脑膜经Dorele 管进入海绵窦。　　      　　展神经行径及其毗邻结构：展神经在颅后窝岩骨斜坡区硬脑膜内几乎垂直向上走行，达Dorello管入口处，该段走行于斜坡旁内下三角区内。此三角由后床突中点、展神经入颅后窝硬脑膜处和滑车神经在天幕缘处三点连线围成。20侧展神经均经过Dorello管，其中经过Dorello 管外1/3 者17 侧，中1/3 者3 侧。在岩尖骨突参与构成Dorello 管顶的3侧中，展神经均经过岩尖骨突的下方。而双Gruber韧带者，展神经均经过该韧带下方的深面。在Dorello管内，展神经呈扁平状，紧贴管底骨面行向外下方。Dorello 管顶与底间的最大垂直距离为 （2.3 ± 0.8） mm，双侧展神经出颅间距为 （21.1 ± 2.8） mm （17.5~25.5 mm）。展神经在Dorello 管段的血供主要来自脑膜背侧动脉分支，若神经血供受到影响亦可导致神经功能障碍。展神经伴行动脉者18侧，17侧以单干的形式伴展神经穿经Dorello 管，3侧在展神经入海绵窦处表面分为双干，分别经展神经内侧、外侧穿Dorello管。

　　2.3    岩斜区相关的血管解剖

　　2.3.1    颈内动脉岩骨段：    Meckel腔外侧缘、GSPN及其前方的棘孔是暴露ICA水平部的重要标志。脑膜中动脉是颅中窝入路重要的定位标志，它通过蝶骨的棘孔入颅腔，棘孔紧邻卵圆孔后外侧，位于颈动脉管前外侧约4.4 mm （2.9～5.8 mm） 处。

　　2.3.2    基底动脉：    在脑桥基底沟内前上行，在其下1/ 3段发出小脑前动脉下，与基底动脉向下成45°角,在小脑中脚处形成桥臂袢，至绒球外上方弯向下内侧形成一个突向外的内耳道袢 （图5）。20侧标本中，环池段PCA位于天幕裂孔上方者15侧，位于下方者3侧，与天幕裂孔同一水平者2侧。

　　2.3.3    SCA：    SCA前段起于基底动脉 （图6），起点距离基底动脉头端约1.4 mm （1.1～3.6 mm），管径为1.5 mm （0.9～2.4 mm）。其主干向外行约1.3 mm，即分成两个并行较大的支，绕过中脑或脑桥腹外侧，行于三叉神经的上缘。SCA 的起始部行于动眼神经的下方 （图3），其上方常与动眼神经的下面接触，从起始部到接触点SCA 的长度为4.2 mm （1.0～7.5 mm），从起点到接触点动眼神经的长度为4.5 mm （2.1～8.4 mm）；SCA 常行于三叉神经的上方，当SCA 形成一向下突的环时，即与三叉神经发生接触，接触点常位于三叉神经的上面或上内侧面。SCA 到接触点的距离为19.0 mm （12.0～32.1） mm，接触点的宽度为2.0 mm （1.6～5.1 mm）。

　　3    讨论

　　3.1    Meckel腔的显微解剖　　  打开Meckel腔硬膜间隙，可完全暴露Meckel腔及三叉神经分支 （图1）。通过Meckel腔，将岩尖、内听道上区骨质安全磨除，可明显扩大自颅后窝向颅中窝的暴露范围，切除岩斜区肿瘤。

　　3.1.1    Meckel腔的解剖：    Meckel腔是包绕三叉神经根和三叉神经节的硬脑膜和蛛网膜套，分为上、下、前、后壁及内、外侧壁。前壁和上壁与海绵窦后部静脉间隙相邻；外侧壁与颅中窝内侧壁的硬脑膜相贴；内侧壁前部与颈内动脉海绵窦段后升部相邻，并夹第Ⅳ脑神经，也有少量结缔组织相连；内侧壁后部与颞骨岩尖部的骨膜相贴。Meckel腔上部与ICA之间夹着第Ⅵ脑神经，下部之间以硬脑膜和薄骨片相隔，或仅有硬脑膜相隔。颅后窝肿瘤常通过三叉神经池向Meckel腔生长。其前方和上方与海绵窦后部静脉间隙相邻，外侧与颅中窝内侧壁硬脑膜相邻，内侧与ICA和第Ⅳ脑神经后下方与颞骨岩部尖相毗邻，三叉神经节位于Meckel腔内，呈半月形或三角形 （图1），其表面覆盖蛛网膜，此蛛网膜包绕三叉神经形成蛛网膜下腔的三叉神经池。三叉神经节表面的蛛网膜与Meckel腔的硬脑膜间有潜在的间隙，形成硬膜下腔。韩群颖等[2]测得Meckel腔的上下径、内外径和前后径分别为 （12.2 ± 1.6） mm、（5.5 ± 0.7） mm和 （13.6 ± 2.3） mm，而三叉神经节的相应数值分别为 （10.3 ± 1.9） mm，（3.2 ± 0.9） mm和 （12.7 ± 1.7） mm。本组测得三叉神经节宽度、长度、厚度分别为 （11.1 ± 1.9） mm、（13.8 ± 1.7） mm、（3.2 ± 0.6） mm，与文献数据相近。Meckel腔后部是三叉神经节后半部和三叉神经根，通过三叉神经池与蛛网膜下腔相通。三叉神经节位于Meckel腔内，其前部松散，由多根神经纤维组成；后部紧密，汇集形成三叉神经感觉根，并与颅后窝的三叉神经桥池段相延续 （图1）。三叉神经运动根与感觉根一同进入Meckel腔，运动根位于三叉神经节的深面，并随三叉神经下颌支经卵圆孔入颞下窝。

　　3.1.2    三叉神经节及其分支与Meckel腔的相关解剖：    三叉神经与伴随的蛛网膜及硬膜一并进入Meckel腔。三叉神经感觉根与内侧方的运动根合并后离开颅后窝和脑桥前池，穿过位于内听道和鞍背正中间的三叉神经孔。感觉根进入颅中窝后组成半月神经节，后者呈半月形或三角形，底朝前下，在其底部前缘接受三叉神经的三个分支 （图1）：三叉神经眼支位于三叉神经前方稍上，经海绵窦外侧壁前行经眶上裂入眶；三叉神经上颌支位于前下方，经海绵窦外侧壁下方穿圆孔入翼腭窝；三叉神经下颌支位于下方，与三叉神经运动支共同经卵圆孔入颞下窝。Meckel腔入口位于小脑幕游离缘、岩上窦和床岩韧带下方，三叉神经节位于Meckel腔内，由三叉神经池、Meckel腔和海绵窦硬膜外间隙围绕。三叉神经节表面覆盖蛛网膜，蛛网膜沿着神经节和近端神经根延伸，与三叉神经节之间有一定的间隙，此蛛网膜向后与颅后窝的蛛网膜相延续，包绕三叉神经形成蛛网膜下腔，此蛛网膜下腔间隙即三叉神经池[3]。向前延伸至三叉神经节的前1/3；蛛网膜与Meckel腔的硬脑膜间有潜在的间隙，与神经节之间有一定的间隙，构成蛛网膜下腔的三叉神经池。

　　3.2    岩斜区相关结构与手术入路    岩斜区病变的手术入路选择很多。MacDonald等[4]将颞骨岩部的磨除应用于硬脑膜下手术入路中，进一步增加了岩斜区的暴露。去除颞骨岩尖部，使手术获得了理想的暴露，能明显减少对颞叶的牵拉，扩大手术视角，使手术暴露可达中上岩斜区[5]。GSPN 是磨除颞骨岩部一个非常重要的标志，它可以定位ICA，在磨除时首先平行于GSPN 磨除颞骨岩部，这样磨除不易伤及ICA。磨除颞骨岩部时最易伤及ICA，先保留GSPN 的目的也在于此，而切断GSPN 可以增加暴露[6]。处理中岩斜区肿瘤向上可达幕上，向外可以达CPA 区，向下侵及后组脑神经，此区域内的肿瘤可以采用乙状窦前迷路后入路。此入路能以最短的距离到达斜坡，为手术提供广阔的视角。结扎切断岩上窦后向内剪开小脑幕直至游离缘可以更好地显露幕上区及脑干前外侧结构，并扩大操作空间，但剪开小脑幕时应注意保护滑车神经。滑车神经行程较长，直径较细且紧贴幕下缘，位置较隐蔽，在小脑幕游离缘后1 cm 处剪开小脑幕比较安全 （图2）。

　　3.3    Dorello管的解剖    Dorello管是由Gruber 韧带、颞骨岩尖及上斜坡外侧缘三者组成的一个不规则骨纤维管道。Gruber韧带呈蝴蝶状，两侧附着处较宽，中间部分较细，位于岩斜坡区两层硬脑膜之间，组成Dorello管的顶，其外侧附着于颞骨岩尖上部的蝶棘， 内侧附着于上斜坡外侧缘。Dorello管顶主要由Gruber韧带构成，其次是由Gruber韧带和颞骨岩尖骨突共同组成Dorello管的硬膜袖的平均长度是9.5 mm，在岩尖处的平均宽度是1.5 mm[7]。其外侧附着于颞骨岩尖上部的蝶棘。本组20侧展神经均经过Dorello管，其中经过Dorello管外1/3者17侧，中1/3者3侧。在Dorello管内展神经呈扁平状，紧贴管底骨面行向外下方。展神经伴行动脉为脑膜背侧动脉的分支，83.3 %以单干形式经过展神经内侧。在Dorello 管区展神经与其伴行动脉位置关系较恒定，故在岩尖附近和Gruber 韧带深面，展神经穿过Dorello管处内侧或外侧可找到该伴行动脉。Dorello 管区手术应注意避免损伤展神经伴行动脉。展神经在岩斜区硬脑膜内走行于斜坡旁内下三角内，穿经Dorello 管时展神经呈扁平状，且紧贴管底骨面，而Dorello 管顶与底间的最大垂直距离仅为 （2.3 ± 0.8） mm。故展神经在Dorello管狭窄的空间中走行是易受损伤的可能解剖学因素。颞骨岩尖附近骨折、Gruber 韧带水肿及脑水肿颅内压增高时，有可能引起展神经损伤或受压于颞骨岩尖而出现外直肌麻痹。展神经穿行于Dorello管的外侧或中1/3，与颞骨岩尖接近。磨除岩尖附近骨质时，应注意避免损伤展神经，尤其在岩尖骨突参与构成Dorello管顶时，因为展神经出Dorello管进入海绵窦后部的解剖位置关系较为恒定，这也为临床上保护展神经提供了解剖学基础，即在Meckel腔内侧、眼神经内下方追踪、保护展神经。

【参考文献】　　[1] FOURNIER H D, MERCIER P, ROCHE P H. Surgical anatomy of the petrous apex and petroclival region [J]. Adv Tech Stand Neurosurg, 2007, 32: 91-146.

　　[2] 韩群颖, 柏根基, 王鹤鸣, 等. Meckel腔的断层解剖及其临床意义 [J]. 中国临床解剖学杂志, 1999, 17(2): 109-111.

　　[3] VANDE VYVER V, LEMMERLING M, VAN HECKE W, et al. MRI findings of the normal and diseased trigeminal nerve ganglion and branches: a pictorial review [J]. JBR-BTR, 2007, 90(4): 272-277.

　　[4] MACDONALD J D, ANTONELLI P, DAY A L. The anterior subtemporal, medial transpetrosal approach to the upper basilar artery and ponto-mesencephalic junction [J]. Neurosurgery, 1998, 43(1): 84-89.

　　[5] CHO C W, AL-MEFTY M. Combined petrosal approach to petroclival meningiomas [J]. Neurosurgery, 2002, 51(3): 708- 718.

　　[6] DAY J D, FUKUSHIMA T, GIANNOTTA S L. Micro- anatomical study of the extradural middle fossa approach to the petroclival and posterior cavernous sinus region: descrip- tion of the rhomboid construct [J]. Neurosurgery, 1994, 34(6): 1009-1016.

　　[7] OZVEREN M F, EROL F S, ALKAN A, et al. Micro- anatomical architecture of Dorello's canal and its clinical implications [J]. Neurosurgery, 2007, 60(2 Suppl 1): 1-8.