显微手术治疗第四脑室肿瘤的并发症防治 （附87例分析）

　　作者：孙效刚，胡祥华，余军武，陈继锁    作者单位：淄博万杰医院神经外科， 山东 淄博 255213 　　【摘要】 目的 探讨显微手术治疗第四脑室肿瘤的并发症防治。 方法 对87例第四脑室肿瘤病人采用正中孔-小脑蚓部入路或结合小脑延髓裂入路分离切除肿瘤。 结果 肿瘤全切除64例，次全切除18例，大部切除5例。术后并发症：脑积水6例，血肿3例，颅内感染2例，癫疒闲2例，缄默症2例。术后死亡1例。 结论 积极预防和及时处理并发症，是显微手术治疗第四脑室肿瘤成功的关键。

　　【关键词】  脑肿瘤 第四脑室 神经外科手术 手术后并发症

　　第四脑室肿瘤主要指原发于第四脑室或由邻近组织长入第四脑室的肿瘤[1]。1996年1月~2006年10月，我科显微手术治疗第四脑室肿瘤87例，术后死亡1例，出现并发症15例，现将本组对并发症的防治经验总结如下。

　　1    对象与方法

　　1.1    临床资料    男51例，女36例；年龄2～63岁，平均37岁。病程6 d~18个月，平均7个月。头痛76例，呕吐48例，视神经乳头水肿42例，共济失调27例，后组脑神经功能障碍9例。

　　1.2    影像学检查    MRI检查显示87例肿瘤全部或大部位于颅后窝中线第四脑室，伴不同程度的幕上脑室扩张。肿瘤直径3~7 cm，平均4.2 cm。肿瘤延伸至正中孔及枕大池16例，扁桃体下疝47例，脑干受肿瘤压迫前移81例。

　　1.3    手术方法    全麻 （若肿瘤与脑干关系密切，术中保留自主呼吸），取侧卧位或侧俯卧位，头架固定。枕下后正中入路开颅。选择正中孔-小脑蚓部入路或结合小脑延髓裂入路，显微镜下分离显露肿瘤，切断肿瘤供血，分块切除肿瘤。

　　2    结果        　　肿瘤全切除64例，次全切除18例，大部切除5例。术后并发症：脑积水6例 （均行侧脑室-腹腔分流术），血肿3例 （其中1例术区血肿和1例远隔部位硬膜外血肿，行再次开颅血肿清除术；另1例远隔部位硬膜外血肿，因血肿量不大行保守治疗，均恢复良好），颅内感染2例，癫疒闲2例，缄默症2例。术后死亡1例。

　　3    讨论        　　第四脑室肿瘤手术的目的是最大限度切除肿瘤，打通脑脊液循环通路，解除脑脊液梗阻[2]。术后常出现以下并发症。

　　3.1    脑积水    本组6例，均行脑室-腹腔分流术，症状缓解。主要原因为：蛛网膜下腔出血、积血、肿瘤毒素等作用使蛛网膜颗粒吸收脑脊液减少；导水管下口、正中孔、侧孔术后黏连或被残留肿瘤、血块、贴敷物等堵塞[3]。预防措施：①争取全切除肿瘤，即使未能全切除，也要争取打通导水管下口、侧孔、正中孔。②尽量保护蚓部、小脑半球正常界面及上述孔道附近正常结构。③尽量减少电凝、压迫和牵拉损伤，以避免术后出现黏连、闭塞的可能。④术区四周要用棉片保护以防血液流入脑室、蛛网膜下腔。⑤脑室和术区不可留置明胶海绵。⑥严密缝合硬脑膜 （必要时行硬膜扩大修补，并敷生物蛋白胶），术后腰椎穿刺。本组56例行硬脑膜严密缝合，不放引流，术后第2天开始每天进行腰椎穿刺，连续3~4次，直至脑脊液清亮，仅1例出现术后脑积水；31例硬脑膜未缝合或缝合不严密者，均放置外引流2~4 d，仍有5例出现术后脑积水。可见严密修补缝合硬脑膜加术后腰椎穿刺可明显减少术后脑积水的发生。

　　3.2    血肿    本组3例，其中1例术区血肿和1例远隔部位硬膜外血肿，行再次开颅血肿清除术；另1例远隔部位硬膜外血肿，因血肿量不大行保守治疗，均恢复良好。对于术区血肿，原则上应迅速清除血肿，敞开硬膜，如解除脑脊液通路梗阻不满意，应及时行脑室穿刺或脑室-腹腔分流术。对于硬膜外血肿，在清除血肿后严密悬吊硬膜即可。预防措施：①减轻对小脑半球的牵拉，术区创面要严格止血。②颅后窝硬膜张力高，不宜强行缝合，应采用自体或人工材料修补，以防周边硬膜牵拉过度导致骨缘外硬膜剥离出血。③对脑室明显扩大者，可考虑术前行脑室外引流或脑室-腹腔分流术，或术中及时堵塞导水管出口，防止脑脊液过快、过多释放，颅内压急剧下降导致皮质塌陷、硬膜剥离而出现远隔部位硬膜外血肿。④对表皮样囊肿应力争彻底切除，因为残留的瘤内容物会增加病人出血的机会[4]。

　　3.3    颅内感染    与下列因素有关：术前营养不良，机体免疫功能低下；颅后窝手术时间长，增加感染机会；术后硬膜未缝合或缝合不严，易出现皮下积液，从而导致颅内感染；术后颅内留置引流管时间过长。本组2例，其中1例为3岁儿童，术后硬膜缝合不严，出现张力性皮下积液，脑脊液反复从针孔渗漏，从而导致颅内感染；另1例为63岁体弱病人，因营养不良，机体免疫功能低下，导致颅内感染。我们认为：术前应用抗生素、术中严密缝合硬膜 （必要时硬膜扩大修补，并敷生物蛋白胶）、不留置引流或缩短引流时间、术后高营养等，可明显减少术后颅内感染的发生。近年我们采用颅后窝骨瓣成形及复位术，初步结果显示：该术式不仅缓解了病人的心理负担，还能大大降低局部残腔积液所致颅内感染。

　　3.4    癫疒闲发作    多因颅内积血、积气所致。本组术后发生脑室内积血、积气共4例，其中2例出现癫疒闲发作。颅内积血、积气多系脑室内脑脊液流失过多，使颅内处于负压状态，气体和血性液体经导水管、天幕裂孔进入脑室、脑池。预防措施：打通导水管后立即用棉片堵塞导水管出口，以防脑脊液流失过多、过快，同时防止血液、气体进入脑室；关颅时从幕上脑室引流管注入生理盐水，将血性液从导水管冲出，并将残腔充满生理盐水，以防空气进入。

　　3.5    脑干损伤    脑干损伤是术后死亡的主要原因。本组2例病人术中出现呼吸、心率、血压变化，仅行肿瘤大部切除，术后恢复良好；1例血管母细胞瘤位于第四脑室正中孔处，术中出血多而电凝较多，损伤呼吸中枢，术后因中枢性呼吸衰竭死亡。预防措施：①术野暴露要充分；②对肿瘤周围未进入肿瘤的任何血管均要进行保护[2]；③与脑干黏连的部分肿瘤要在显微镜下仔细分离，若黏连紧密不可强行切除，宁可留一薄层[3]；④肿瘤与脑干界面分离时的出血采用明胶海绵反复压迫止血，尽可能不电凝，必须使用时选用低电压，并不断用生理盐水冷却双极电凝产生的热量[5]；⑤肿瘤与脑干关系密切者，术中保留自主呼吸，监测自主呼吸节律、血压和脉搏的变化，对指导手术的进行和减少重要神经结构的损伤有重要作用。

　　3.6    术后缄默症    本组2例，表现为病人意识清楚、淡漠，注意力不集中，言语迟钝单调。术后缄默症的解剖学机制目前尚不清楚，可能与手术损伤蚓部皮质的舌肌、口咽肌代表区，小脑半球深部的球状核、栓状核、齿状核等有关；也可能与手术损伤供应小脑蚓部及小脑半球齿状核的供血血管，导致该区域缺血、水肿等有关。此种情况通常发生在术后1~2 d，持续1~4个月[4]。防治措施：术中尽量减少对小脑的损伤，尤其是小脑蚓部和左小脑半球旁蚓部；术后及时进行脱水并加用尼莫地平治疗。

【参考文献】　　[1] 唐铠, 于春江. 成人第四脑室肿瘤的诊断和外科治疗 [J]. 中华神经外科杂志, 2005, 21(3): 171-173.

　　[2] 刘宏斌, 王振宇, 王爱丽. 第四脑室肿瘤的显微手术治疗 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2005, 10(12): 558-559.

　　[3] 胡未伟, 郑秀珏, 沈罡, 等. 第四脑室肿瘤的诊断和显微手术治疗 [J]. 中华肿瘤杂志, 2007, 29(2): 144-146.

　　[4] 张征军, 蒋广元, 梁新强, 等. 儿童小脑蚓部及第四脑室肿瘤的显微外科治疗 [J]. 广西医科大学学报, 2007, 24(1): 114.

　　[5] 孙维晔, 王富元, 马逵, 等. 第四脑室肿瘤的显微手术治疗 [J]. 中国微创外科杂志, 2005, 5(11): 927-928.