幕上原始神经外胚瘤的诊断与治疗 （附5例报告）

作者：白红民,王卓才

作者单位：中国人民解放军广州军区广州总医院 1. 神经外科； 2. 病理科， 广东 广州 510010

     【摘要】  目的 探讨幕上原始神经外胚瘤 （SPNET） 的临床特点及治疗效果。 方法 总结5例SPNET病人的临床资料、影像学表现、病理特点及治疗结局。行急诊手术2例，常规手术3例；术后3例行全脑放疗，2例联合化疗。 结果 颅内病灶全切除3例，部分切除2例。随访4~18个月，死亡1例，2例无病情进展，2例进展。 结论 SPNET是一种恶性程度极高的肿瘤，对化疗和放疗较敏感。

【关键词】  神经外胚瘤 原始 综合疗法 治疗结果

    Diagnosis and treatment of supratentorial primitive neuroectodermal tumor: report of 5 cases

    BAI Hongmin1, LI Tiandong1, WANG Zhuocai2, et al

    1. Department of Neurosurgery; 2. Department of Pathology, Guangzhou General Hospital of Guangzhou Command of PLA,

    Guangzhou 510010, China

    Abstract:  Objective  To study clinical characteristics and treatment outcomes of supratentorial primitive neuroectodermal tumor (SPNET).  Methods  The clinical findings, imaging features, pathological results and treatment outcome of 5 patients with SPNET were retrospectively reviewed. All the patients underwent microsurgery, and two out of the 5 patients underwent emergency operation. Three patients received conventional cranial radiation, and the other 2 underwent radiotherapy combined with chemotherapy after the surgery.  Results  The lesion was totally removed in 3 patients, and partially incised in 2. The patients were followed up for 4 to 18 months. One patient died in the ninth month after operation. Two patients gained a constant remission, and two other deteriorated.  Conclusion  SPNET is one of the high-grade malignant intracranial tumors, and sensitive to the radiotherapy and chemotherapy.

    Key words:  neuroectodermal tumors, primitive;  combined modality therapy;  treatment outcome

    幕上原始神经外胚瘤 （supertentorial primitive neuroectodemal tumor，SPNET） 是一种恶性程度极高的罕见幕上颅内肿瘤，易与一般脑胶质瘤混淆，但其对放疗和化疗相对敏感，预后相对较好[1]。2004年5月~2005年5月我科收治5例，现总结报告如下。

    1    对象与方法

    1.1    临床资料 （表1）    男4例，女1例；年龄3~40岁，平均23.2岁，中位年龄28岁；平均病程30.4 d，中位病程22 d。临床表现：颅内压增高4例，其中2例出现意识丧失、频繁呕吐等脑疝表现；1例发病前2个月出现鼻塞症状，1例颅脑术后1个月出现鼻塞、流泪等症状，1例出现面神经和展神经损伤表现。

    1.2    影像学资料    术前4例行MR检查，1例行CT检查，示病灶位于额叶3例，其中2例存在颅鼻沟通，另1例虽未出现颅内外沟通，但与嗅丝黏连紧密；颞枕叶1例；颅中窝、颅后窝和颞下窝沟通1例。病灶平均为：5.3 cm × 5.4 cm × 6.0 cm。4例病灶呈不规则或分叶状，1例呈类圆形。病灶实质部分呈长T1和长T2改变，伴出血和囊变各2例，周围水肿均不明显，病灶实质部分均呈不均匀强化 （图1，2）。

1.3    治疗方法    本组2例 （例1，例5） 入院后出现颞叶钩回疝表现，行急诊手术，显微镜下最大程度切除颅内肿瘤，颅外肿瘤未行手术切除；另3例行常规手术。术后3例 （例1、2、5） 在我院行常规全脑放疗，剂量54~56 Gy，颅鼻沟通瘤病人的鼻旁窦照射剂量为60~70 Gy；例3在当地医院行1次放射治疗，剂量2 Gy。例4仅3岁，家属放弃进一步治疗。

    2    结    果 （表1）

    2.1    病理学结果    肉眼：肿瘤实性，粉红色，质较软，伴出血和囊性变，肿瘤和脑组织之间边界尚清楚。镜下：巢状、团块样及散在分布的大小一致的小圆细胞，细胞质少，核深染，核分裂相多见，并见片状坏死；4例部分区域可见Homer-Wright菊形团结构。免疫组化：至少有两项以上神经性抗体标记阳性；神经特异性烯醇化酶 （NSE） 阳性4例，其中S-100阳性3例，神经丝蛋白 （NF） 阳性2例，该4例提示肿瘤向神经元分化；NSE和神经元纤维酸性蛋白 （GFAP） 均为阳性1例，提示肿瘤双向分化。

    2.2    手术切除程度    显微镜下全切1例；部分切除4例，其中2例颅鼻沟通瘤颅内病灶均获全切。

    2.3    随访    随访4~18个月；死亡1例，病情进展2例，无进展2例。

    3    讨    论

    SPNET是发生于大脑或幕上的胚胎性肿瘤，由未分化或分化差的神经上皮细胞 （具有向神经元、星形细胞、室管膜细胞、肌肉或黑色素细胞方向分化的能力） 构成。1973年，Hart等[2]首先提出原始神经外胚瘤 （PNET） 的概念，将一组发生于儿童大脑未分化的小细胞肿瘤命名为PNET。1983年，Rorke等[3]在研究小脑髓母细胞瘤和PNET的关系后，提出包括髓母细胞瘤在内的PNET均来自原始神经上皮细胞。1993年，WHO中枢神经系统肿瘤分类中首次将PNET列入胚胎性肿瘤。2000年，WHO中枢神经系统肿瘤分类中将PNET特指幕上者，包括2个亚型：神经母细胞瘤和神经节神经母细胞瘤。

    3.1    影像学特点    SPNET在MR平扫上呈不均匀的长T1、长T2信号。由于肿瘤生长较快，病灶呈不规则样，其内常有囊变和坏死区，囊变和坏死区并不局限于肿瘤中央部，亦可见于肿瘤边缘。部分病例肿瘤内可发生出血，在MR上表现为双高信号。虽然SPNET是高度恶性的肿瘤，呈浸润性生长，增强扫描有明显的不均匀强化，病灶周围有放射状强化影，但强化没有髓母细胞瘤和脑膜瘤明显，瘤周水肿轻，甚至没有水肿[1，4]。Dai等[5]报道了13例婴儿SPNET的影像学特点，认为儿童、病灶大、边界清晰、高密度且无明显水肿的占位应考虑诊断本病。Kim等[6]报道了12例成人SPNET的影像学特点，肿瘤平均直径为5.3 cm，MRI示其边界清楚，呈分叶状，内有囊变、坏死和出血。本组资料提示：对幕上脑内占位、有囊变坏死、不均匀明显强化且无明显水肿的病灶应考虑SPNET的诊断，尤其是存在沟通瘤的儿童病人。脑实质内的淋巴瘤和胶质母细胞瘤病灶明显强化，且周围水肿非常明显，可与之鉴别。

    3.2    病理学特点    SPNET的诊断需将临床症状、病理检查和影像检查等进行综合分析，但最终确诊依赖于病理诊断。SPNET的主要病理表现：大体上肿瘤呈团块状生长，伴或不伴出血和囊性变，粉红色，质软；镜下特点类似于髓母细胞瘤，由未分化或低分化的神经上皮细胞构成，呈巢状、团块样及散在分布的大小一致的小圆细胞，细胞质少，核深染，核分裂相多见，多有Homer-Wright菊形团形成。故临床上中枢神经系统发生的、由小细胞构成的、分化较差的、具有菊形团结构的肿瘤应考虑SPNET的可能。单凭苏木精-伊红染色只能诊断为小细胞恶性肿瘤，需与其他小细胞肿瘤相鉴别，如恶性淋巴瘤等，常需借助免疫组化检查，至少2项以上神经性抗体标记阳性才能诊断为SPNET。免疫组化标记物显示瘤细胞可向神经元、胶质细胞或室管膜细胞等不同方向分化，NSE阳性对诊断本瘤具有较高的特异性[7]。本组NSE阳性4例，其中S-100阳性3例， NF阳性2例，该4例提示肿瘤向神经元分化；NSE和GFAP均为阳性1例，提示肿瘤双向分化。

 虽然SPNET和髓母细胞瘤的病理特点基本一致，但两者基因水平的改变有明显差异。Russo等[8]利用比较基因杂交技术研究了10例SPNET和43例髓母细胞瘤的染色体改变情况，发现4例髓母细胞瘤没有出现拷贝数的畸变，而SPNET均有拷贝数畸变发生；37%的髓母细胞瘤存在17q染色体的重复，而SPNET均无此现象；4例SPNET有14q染色体缺失，而髓母细胞瘤均无；SPNET病人有19q染色体缺失，而仅1例髓母细胞瘤出现9q染色体缺失。这提示SPNET和髓母细胞瘤预后的不一致有基因水平的原因。

    3.3    临床特点    Dai等[5]认为：婴儿SPNET的症状和体征主要是癫痫、眩晕、呕吐、乏力、头痛、肢体无力和头围增大，病程不超过1个月。Kim等[6]提出成人SPNET的临床表现主要为颅内压增高，平均病程4个月。本组临床表现特点：①病程短，病情发展迅速，从发病到就诊时间平均20余天，其中2例入院后在完成常规检查前即出现脑疝。②均有颅内压增高表现，头痛、呕吐常为首发症状，无癫痫发作。③颅内外沟通常见，本组2例为颅鼻沟通瘤，表现为鼻塞、流涕等；1例虽然没有突破颅腔，但与嗅丝黏连比较紧密；1例出现颅中窝、颅后窝及颞下窝沟通。

    3.4    预后    虽然SPNET和髓母细胞瘤的病理类型相似，但其临床表现和预后均不相同。目前，髓母细胞瘤经过正规手术、术后放疗及化疗后，5年无疾病进展生存率可达到80%。而SPNET病人的预后明显较差。Hong等[9]报道无转移SPNET的3年病情无进展生存率为53%，有转移者预后更差，仅为14%。Reddy等[10]报道了22例儿童SPNET的预后，均进行手术，术后行全脑、全脊髓放疗及化疗，3年和5年病情无进展存活率分别为47%和37%，病灶扩散情况和病灶切除程度影响病人预后。本组结果提示：手术全切颅内肿瘤及术后辅助放疗可控制肿瘤生长。本组进行完整放疗3例，其中2例对放疗非常敏感，均为颅鼻沟通瘤，先手术全切颅内肿瘤，放疗后鼻腔肿瘤基本消失，颅内未见肿瘤复发；另1例病人手术无法全切颅内肿瘤，虽然术后进行了系统放疗，肿瘤仍未得到控制，于发病后9个月死亡。Timmermann等[11]报道了63例儿童SPNET，发现放疗的范围和剂量影响病人的预后，认为放射范围应该包括全脑全脊髓，放射剂量局部为54 Gy，其他部位35 Gy；放疗前化疗会增加早期病情进展的风险。本组例1在放疗前曾进行1个疗程的替莫唑胺 （蒂清） 化疗，结果病人死亡；而例3病人在手术全切颅内肿瘤后行全脑放疗，处理鼻旁窦病变时因病灶范围过大而先行4个疗程化疗，在鼻腔肿瘤明显缩小后行鼻腔肿瘤根治放疗，随访18个月，病灶无进展生存。

【参考文献】  [1] Jakacki RI. Treatment strategies for high-risk medulloblastoma and supratentorial primitive neuroectodermal tumors. Review of the literature [J]. J Neurosurg, 2005; 102(1 Suppl): 44-52.

[2] Hart MN, Earle KM. Primitive neuroectodermal tumors of the brain in children [J]. Cancer, 1973; 32(4): 890-897.

[3] Rorke LB. The cerebellar medulloblastoma and its relationship to primitive neuroectodermal tumors[J]. J Neuropathol Exp Neurol, 1983; 42(1): 1-15.

[4] 石浩军, 孔祥泉, 徐海波, 等. 成人颅内原始神经外胚层肿瘤的MRI表现和病理对照 [J]. 中华放射学杂志, 2004; 38(2): 152-155.

[5] Dai AI, Backstrom JW, Burger PC, et al. Supratentorial primitive neuroectodermal tumors of infancy: clinical and radiologic findings [J]. Pediatr Neurol, 2003; 29(5): 430-434.

[6] Kim DG, Lee DY, Paek SH, et al. Supratentorial primitive neuroectodermal tumors in adults [J]. J Neurooncol, 2002; 60(1): 43-52.

[7] 傅军, 周幽心, 徐峰, 等. 大脑原始神经外胚层肿瘤的临床与病理分析 [J]. 苏州大学学报(医学版), 2004; 24(1): 71-72.

[8] Russo C, Pellarin M, Tingby O, et al. Comparative genomic hybridization in patients with supratentorial and infratentorial primitive neuroectodermal tumors [J]. Cancer, 1999; 86(2): 331-339.

[9] Hong TS, Mehta MP, Boyett JM, et al. Patterns of failure in supratentorial primitive neuroectodermal tumors treated in Children's Cancer Group Study 921, a phase Ⅲ combined modality study [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2004; 60(1): 204-213.

[10] Reddy AT, Janss AJ, Phillips PC, et al. Outcome for children with supratentorial primitive neuroectodermal tumors treated with surgery, radiation, and chemotherapy [J]. Cancer, 2000; 88(9): 2189-2193.

[11] Timmermann B, Kortmann RD, Kuhl J, et al. Role of radiotherapy in the treatment of supratentorial primitive neuroectodermal tumors in childhood: results of the prospective German brain tumor trials HIT 88/89 and 91 [J]. J Clin Oncol, 2002; 20(3): 842-849.