立体定向脑内核团毁损术治疗帕金森病（附196例分析）
发表时间：2009-06-30 浏览次数：698次
作者：熊铁农,成军群,张全会
作者单位：（中国人民武装警察部队湖南省总队医院细胞刀中心，湖南长沙410006）
【关键词】 帕金森病；立体定位技术；丘脑腹中间核；苍白球内侧部
我院自2001年3月～2005年5月应用立体定向射频毁损丘脑腹中间核（Vim）、苍白球内侧部（Gpi）治疗帕金森病（PD）196例，效果满意，现总结报告如下：
1对象与方法
1.1一般资料男119例，女77例；年龄36～80岁，平均64.3岁。术前均经左旋多巴类药物系统治疗。病程2～15年，平均5.6年。排除了其他疾病引起的帕金森综合征。以震颤为主84例，僵直和运动迟缓为主35例，震颤和僵直混合型77例。Hoehn和Yahr分级（关状态）Ⅱ级109例，Ⅲ级80例，Ⅳ级7例。
1.2手术方法术前停用左旋多巴类药物。局麻下平行于前连合（AC）-后连合（PC）线安装CRW定位头环，行头颅螺旋CT基底核区2mm薄层扫描。计算机工作站上确定AC、PC及其连线（IC）。Vim靶点坐标设定在AC-PC层面后连合前5～7mm，正中矢状线旁开13～15mm。Gpi靶点坐标取IC中点前2mm，IC线下4～6mm，正中矢状线旁开18～22mm。计算靶点CT扫描野坐标，并将其转换为CRW定位头架坐标。术中通过导针用微推进器以微米数量级向靶点方向送入微电极。微电极从CT靶点上10mm开始记录，在计算机上显示沿途记录到的细胞电生理信号变化。根据微电极测得的结果确认靶点，确认后的靶点称为电生理靶点。更换射频电极，将射频电极送至电生理靶点，采用2Hz及100Hz弱电流分别行电刺激实验，确定有无视束及内囊反应，根据微电极及刺激结果进行靶点调整。确定靶点后，先以45℃、40s进行可逆性毁损实验，观察病人的意识、言语、视力、肢体运动及感觉情况，症状有改善而无异常神经功能损害表现时，再行70～75℃、60～90s射频热凝毁损。本组行单纯Vim毁损98例，单纯Gpi毁损35例，Vim和Gpi联合毁损63例；其中12例为双侧手术。毁损灶体积：Vim约为4mm×4mm×5mm，Gpi约为5mm×5mm×7mm。
2结果
2.1疗效评价疗效评价在术后7d进行。肢体震颤、僵硬症状完全消失为显效，本组169例（86.2%）；症状明显缓解，但残留部分症状为有效，本组27例（13.8%）；症状无改善为无效，本组无。
2.2术后不良反应和并发症本组病例术后出现嗜睡、神志矇眬10例，构音障碍8例，一侧肢体麻木2例，术后行走不能、但肌力检查正常5例；CT均证实靶点周边水肿明显；经对症、脱水治疗后，均于术后2周恢复。1例颅内穿刺道出血，量约30ml，对侧肢体肌力Ⅱ级，经积极治疗后恢复至Ⅳ级出院。无死亡病例。
2.3随访结果随访6～48个月，15例（7.7%）分别于术后7～20个月症状复发，其中10例症状较术前减轻50%左右。
3讨论
Vim毁损术能显著改善PD病人的震颤和肌僵直，但对运动减少症状效果差；Gpi毁损术对震颤的消除不完全，但对肌僵直、运动减少效果较好。我们认为，为了发挥手术的最大疗效，应注意以下几点：①严格掌握适应证，这是提高手术疗效的重要因素。病情属于Hoehn和Yahr分级Ⅱ～Ⅳ级者对左旋多巴类药物反应较好，年龄低于75岁，无严重高血压、心脏病、糖尿病的病人可行手术治疗；早期出现左旋多巴衰竭综合征（包括异动症和“开-关”现象）的病人应尽早手术治疗。②术中精确定位是手术成功的关键。微电极记录技术的临床应用提高了手术疗效，减少了并发症的发生。③术中应尽量避免脑脊液的流失，以免脑组织移位影响手术疗效，甚至引起并发症。④毁损靶点的选择：震颤为主者选择Vim核，以肌僵直、运动迟缓为主者选择Gpi。⑤毁损灶大小：一般情况下，Gpi的毁损灶大于丘脑Vim，前者毁损灶长轴控制在9mm，后者控制在6mm。⑥术后继续服药。因为毁损术只是一种对症治疗，并不能解决病人体内多巴胺缺乏的客观事实，特别是有双侧症状的病人，术后服药仍是治疗的一个重要环节。
