颅中窝内外沟通性肿瘤的显微外科治疗 （附16例分析）

作者：樊丰势    作者单位：中国人民解放军白求恩国际和平医院     【摘要】  目的 总结颅中窝内外沟通性肿瘤的显微外科治疗经验。 方法 回顾性分析16例颅中窝内外沟通性肿瘤病人的显微外科治疗经验。单纯采取额颞颧入路切除肿瘤13例，联合上颌窦前入路1例，联合下颌骨截断外旋2例。 结果 肿瘤全切除12例，次全切除4例。术后近期并发症：脑神经损伤6例，脑脊液漏2例，咬合错位2例，及伤口感染1例。无手术死亡。 结论 颅中窝沟通性肿瘤主要采用额颞颧手术入路切除，术中将颧弓断离，切除髁状突，释放脑脊液以降低颅内压，结合显微外科良好的照明、灵活的头位变换，可以较好地暴露并切除肿瘤。肿瘤广泛累及咽旁间隙时，可截断下颌骨扩大后部视野，保证手术安全。

    【关键词】  颅窝 中 沟通性肿瘤 显微外科手术

    Microsurgery for intra and extra middle skull base tumors: analysis of 16 cases

    FAN Fengshi, WANG Zhenggang, ZHANG Xudong, et al.

    Department of Neurosurgery, Bethune Peace Hospital of PLA, Shijiazhuang 050081, China

    Abstract:  Objective  To explore the experiences of microsurgery for intra and extra middle skull base tumors.  Methods  Clinic data from 16 patients with intra and extra middle skull base tumors were analyzed retrospectively. The tumor was removed via frontotemporal- zygomatic approach) in 13 cases, and in combination with Caldwell-Luc approach in 1, and with mandibular swing approach in 2.  Results  Tumor was totally removed in 12 cases, and subtotally in 4. The early postoperative complications included the cranial nerves injury in 6 cases, cerebral spinal leakage in 2, malocclusion in 2, and wound infection in 1. There was no operative mortality.  Conclusion  The frontotemporal-zygomatic approach is a better way for resection of intra and extra middle skull base tumors. During the operation, tumor can be revealed and resected by cutting off the mandibular condyle, draining the cerebrospinal fluid for lowering intracranial pressure, in combination with the excellent visualization of the tumor and change of the head position. If the tumor invades the parapharygeal space and nearby vital structures, or the maxillary sinus, the combined approaches including cutting off the mandibular bone, is indicated.

    Key words:  cranial fossa, middle;  penetrating tumors;  microsurgery

    颅中窝底与颞下窝毗邻，临床常见颅中窝肿瘤向下突破进入颞下窝或翼腭窝，或咽旁肿瘤进入颅中窝，两者的治疗传统上分属于不同的学科，且治疗相当棘手。2000年1月~2007年2月，我科一期手术治疗此类肿瘤16例，效果满意，现报告如下。

    1    对象与方法

    1.1    一般资料    男9例，女7例；年龄7～60岁，平均45岁。肿瘤最大上下径为4.5～10.5 cm。累及范围包括内侧蝶窦、海绵窦、眶上裂及眶腔、视神经孔，后方破裂孔区及颈内动脉、岩骨内结构、咽旁间隙，前方翼腭窝及上颌窦等。

    1.2    临床表现    均表现为面部肿胀、畸形，眼球突出或视力障碍，张口困难，病侧头痛或面部疼痛，鼻塞，牙痛等。均行CT、MRI检查，了解肿瘤的大小、形状、性质、累及的解剖结构等。5例行CTA和三维图像重建，观察血供情况以辅助设计手术入路。

    1.3    治疗方法    13例经额颞颧入路切除肿瘤：采用扩大翼点开颅，切口向下达耳屏前方，切开耳前腮腺组织，注意避开面神经主干。皮瓣沿颞深筋膜向前下分离，充分暴露颧弓及颧骨。沿咀嚼肌筋膜分离，避免损伤行走于皮下浅筋膜组织中的面神经分支。对5例皮瓣牵拉较紧者，在眶上孔处游离眶上神经，剥离眶内结构，使皮瓣较好地松弛。在颧弓切断前打好骨孔以备固定。前端在颧面孔处开始，尽量向前断离颧弓。将颞肌自颞骨面分离，以髁状突为蒂翻向下方。对5例暴露仍不充分者，采取部分切除髁状突和下颌关节脱位移动的方法，扩大显露。术中根据肿瘤大小及颅内侵犯情况，在额颞处形成合适大小的游离颅骨瓣，充分去除蝶骨嵴，开放备用的腰池脑脊液引流管，降低颅内压。自硬膜外探查并开始切除颅内肿瘤。由于颅内肿瘤的切除以及颅内压降低，在自动牵开器辅助下形成了向下切除颞下窝肿瘤的通道，凭借显微镜的良好照明以及头位变换，消除了盲视性，可逐步分块切除颞下窝肿瘤。

    3例采用联合入路：在扩大翼点入路基础上，加行下颌截骨入路2例，另1例加行上颌窦前 （Luc） 入路。当上颌窦肿瘤向翼腭窝或颞下窝发展，侵及颅中窝时，加用口内上颌前入路既可切除局部肿瘤，亦可配合切除颅底部位肿瘤。截断下颌骨后可充分显示侵及咽旁间隙，与颈部大血管、后组脑神经关系密切的肿瘤。术毕应用钛板修复下颌骨。

    2    结    果 （图1）

    病理结果：神经鞘瘤4例，神经纤维瘤3 例，局部癌肿侵犯3 例 （包括上颌窦癌2例，中耳鳞癌1例），脑膜瘤3 例，胆脂瘤、纤维血管瘤和纤维肉瘤各1例。肿瘤全切除12例，次全切除4例。术后近期并发症包括：第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅻ脑神经损伤6例 （其中引起面部麻木4例，伸舌偏移1例，周围性不全面瘫1例），脑脊液漏2例，咬合错位2例，及伤口感染1例。无手术死亡。本组11例获得随访，时间1~3年8例，其中复发2例，均为恶性肿瘤；3~5年3例，均恢复日常生活，局部无复发迹象。

    3    讨    论

    颅中窝是头颅与面颅重要的交界区，此处骨质较薄弱，且有许多内外沟通的神经、血管通道。原发于颅中窝的肿瘤可以穿过颅底侵入颞下窝、翼腭窝、咽旁间隙，下方肿瘤亦可侵入颅中窝及鞍旁结构。虽然现代影像技术如MRI、CTA、CT、三维重建等为准确掌握肿瘤的大小、血供、侵犯范围等手术资料提供了良好的条件[1-3]，但该部位结构复杂，涉及多个学科，如何以最小的组织损害和最少的功能障碍达到最完善的肿瘤切除，仍然是治疗的难点。

    Close等[4]首先采用耳后额颞-颞下窝入路切除肿瘤，成为了此类手术方式的范例；该术式切断外耳道，游离面神经，断离颧弓及下颌骨，形成较开阔的颞下窝术野，特别适用于肿瘤侵犯岩骨结构、听力受损、术中同时行颞骨次全切除的病例。Mickey等[5]将手术切口前移，设计成耳前额颞-颞下窝入路；该入路避免了外耳道离断，减少了污染机会和耳道受损，且达到了同样的手术显示，因而成为各种改良术式的基本术式。

    本组主要采用扩大的额颞颧手术入路，结合应用手术显微镜，肿瘤切除满意且创伤较小。由于采用自颧面孔处离断颧弓、切除喙突等措施，可以自颅底低位开始至显微镜下切除颅中窝病变，从而形成向下的手术空间。切除颅底肿瘤时，注意紧贴颅底找到出入卵圆孔的三叉神经下颌支、前方的眶上裂外侧缘及最内侧的翼外板结构，将它们作为术中参考解剖标志。注意保护海绵窦结构。非海绵窦起源的肿瘤多为推挤脑组织，很少直接侵入，能够找到肿瘤硬膜分界面。腰椎穿刺放液及颅中窝肿瘤的切除，使颅外肿瘤手术通道得以形成。向后发展的良性肿瘤常边界清楚，可首先进行囊内切除，减少肿瘤体积，使瘤体松动，然后沿边界分离包膜并全部摘除。恶性肿瘤则电凝止血后分块切除，术中尽量采用“无瘤”原则，彻底切除受侵犯的非主要结构 （翼肌、侵蚀骨质等）。上颌窦内肿瘤向后穿破后壁进入颞下窝时，可联合应用上颌窦前入路，从前后两个方向切除肿瘤。肿瘤侵入眶腔时，可将眶外侧壁游离后切除肿瘤，但应尽量保留眼内容物，避免眼球摘除，防止术后出现明显的眼球塌陷畸形。术毕应用小钛板将眶壁固定，保持术后外形基本完好。本组对1例侵及眶腔的上颌窦癌施行了该种扩大术式，效果满意。

    关于下颌骨截骨的应用，Tandon等[6]认为：当颈内动脉被肿瘤推向内侧，或向后侵犯到达咽旁间隙，或肿瘤体积超过8 cm时，需要切开下颌骨暴露肿瘤。本组资料表明：出现这种情况需要综合分析肿瘤的性质、大小，尤其是向后侵犯颈内动脉及后组脑神经的程度等，决定切开与否。本组利用灵活的头位变换、显微镜照明和扩大经额颞颧入路，对黏连不甚严重的肿瘤均可彻底切除，保护了下颌的正常咬合功能，减少术后面部畸形，且节省手术时间。恶性肿瘤侵犯下颌关节，引起张口受限时，在尽量保留下颌关节结构的基础上，应切除受侵犯的髁状突和部分升支上段，术后张口活动可得到改善，而咀嚼无明显影响。本组1例肿瘤累及下颌关节并侵入附近硬膜外腔，将该处关节结构磨除，并截除下颌孔上方受侵骨质，肿瘤得以彻底切除。

    当肿瘤向咽旁侵犯并累及颈内动脉，甚至岩骨、枕髁受累，肿瘤范围广泛时，截断下颌骨可更充分地暴露肿瘤，避免手术引起严重的血管、神经损伤。临床常用的下颌骨截骨方式包括下颌骨正中截骨、颏孔前截骨、下颌角截骨、下颌孔上水平截骨等，各种术式均有一定的利弊和适应证。本组2例联合下颌骨升支截骨并外旋、游离以保护面神经，避开下颌孔处的下齿槽神经，将颈内外动脉、咽旁间隙充分暴露，明显扩大了手术范围；术后钛板固定，恢复咬合功能，效果较好。

    颅底硬膜由于肿瘤侵蚀而容易破漏，术毕需用筋膜严密修补，并用生物胶封闭，尤其当术野涉及鼻窦、口腔时更应注意，以防止颅内感染。颅中窝底缺损小于2 cm时可不予修复，较大时则可修剪适当钛板，弥补缺损并用钛钉固定。切除肿物后，遗留的残腔可用抗菌药物反复冲洗，用转移颞肌瓣、纤维蛋白海绵、腹壁脂肪等填充死腔，并置外引流管。对恶性肿瘤一般于术后3周应采用适形放疗或γ－刀治疗，以防止肿瘤复发。

【参考文献】[1] 周定标, 张纪, 段国升, 等. 颞下窝-颅中窝沟通瘤的手术治疗 [J]. 中华神经外科杂志, 1994, 10(4): 196-198, 246.

[2] 费舟, 章翔, 郭庆东, 等. 颅内外沟通瘤的诊断与显微手术治疗 [J]. 肿瘤防治研究, 2000, 27(5): 395-397.

[3] KHAFIF A, SEGEV Y, KAPLAN D M, et al. Surgical management of parapharyngeal space tumors: a 10-year re- view [J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2005, 132(3): 401- 406.

[4] CLOSE L G, MICKEY B E, SAMSON D S, et al. Resection of upper aerodigestive tract tumors involving the middle cranial fossa [J]. Laryngoscope, 1985, 95(8): 908-914.

[5] MICKEY B, CLOSE L, SCHAEFER S, et al. A combined frontaltemporal and lateral infratemporal fossa approach to the skull base [J]. J Neurosurg, 1988, 68(5): 678-683.

[6] TANDON D A, BAHADUR S, MISRA N K, et al. Para- pharyngeal neurofibroms [J]. J Laryngol Otol, 1992, 106(3): 243-246.