急性酒精中毒合并颅脑外伤116例急诊分析

　　作者：朱保锋，陈建荣，王芳，陈杨，顾莉 作者单位：1.南通大学第二附属医院;2.南通市救护中心,江苏 南通 226001

　　【摘要】 目的：探讨急性酒精中毒合并颅脑损伤的临床特点和急诊诊疗措施。方法：回顾性分析116例急性酒精中毒合并颅脑损伤的临床资料。结果：轻度酒精中毒合并轻度脑损伤的患者，78例治疗后0.5～2 h左右酒醒，恢复良好。重度酒精中毒或/和重度脑损伤38例中18例在治疗2～4 h内清醒，恢复良好;另20例出院时均留有不同程度的残疾，无死亡病例。结论：避免急性酒精中毒合并颅脑损伤误诊的关键在于重视现场急救、提高诊断认识、 严密观察病情变化以及动态头颅CT检查以明确脑损伤类型，并采取相应的治疗措施。

　　【关键词】 酒精 中毒 颅脑 损伤 处理

　　Study on head injury coexisting acute alcoholism

　　ZHU Baofeng, CHEN JianRong, WANG Fang, CHEN Yang, GU Li

　　1.The Second Affiliated Hospital of Nantong University

　　2.Nantong Emergency Medical Center Nantong 226001, China

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the clinical features and emergency management of head injury coexisting acute alcoholism. Methods: Clinical data of 116 patients with head injury coexisting acute alcoholism were studied retrospectively. Results: Seventyeight patients with mild alcoholism combined with mild brain injury recovered conscience well after treatment in 0.5～2 h. 18 cases out of the 38 patients with severe alcoholism and / or severe head injury recovered conscience well after treatment in 2～4 h, 20 cases of them discharged with different degree of disability, no death. Conclusion: The key to avoid misdiagnosis of head injury coexisting acute alcoholism are the first aid, awareness of diagnosis, closely observation of the changes of patient's condition, necessary head CT scan, the identification of types of brain injury, and appropriate managements.

　　[KEY WORDS] Alcohol; Poisoning; Brain; Injury; Treatment

　　近年来急性酒精中毒合并颅脑损伤的发生率有不断增多趋势。其发生率可达44.8%～62%[1]，占同期急性重型颅脑外伤的37.6%[2]。本文对我院急诊科在2000年8月～2006年12月收治的116例急性酒精中毒合并颅脑损伤患者的临床资料进行回顾性分析，总结救治体会报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料

　　本组116例醉酒后颅脑外伤患者，男性102例，女性14例，年龄20～66岁，平均年龄42岁，均有过量饮酒史，呼气有酒精气味。损伤原因：跌伤79例，车祸伤22例，打击伤15例。损伤类型：头皮裂伤68例，硬膜下血肿18例，硬膜外血肿13例，脑挫裂伤7例，颅底骨折5例，脑震荡4例，开放脑伤1例。其中休克15例。

　　1.2 方法

　　对116例患者实施现场急救和安全运输，对昏迷患者立即使用纳络酮0.4～0.8 mg静脉注射并每天0.4 mg/kg持续静脉滴注，对无意识障碍者使用纳络酮0.4 mg静脉注射。严密观察病情变化，包括生命体征、神志、瞳孔等，并且进行动态头颅CT监测和血、尿、血气分析、酒清浓度测定等。对颅脑损伤不严重的重度酒精中毒者，可行催吐、洗胃，针对不同类型颅脑损伤患者分别给予止血、脱水、抗炎、营养、预防癫痫、外科手术、脑保护措施及其它对症治疗。

　　2 结果

　　轻度酒精中毒合并轻度脑损伤的患者，78例，无明显意识障碍，纳络酮使用后在0.5～2 h左右酒醒，积极治疗颅脑损伤后恢复良好。重度酒精中毒或/和重度脑损伤的患者38例,入院时均有意识障碍。其中应用纳络酮以及积极治疗后2 h内清醒者10例，在4 h内清醒者8例，考虑为重度酒精中毒合并轻型脑伤病例，均恢复良好;20例积极治疗后未及时清醒的患者，均有较重的脑损伤，出院时留有不同程度的残疾，无死亡病例。

　　3 讨论

　　酒精中毒可使血脑屏障通透性增高，对中枢神经系统的损害广泛，可影响大脑皮质的功能、脑干的网状结构功能、小脑的功能，严重时可因延髓受到抑制，呼吸麻痹而死亡，酒精中毒明显改变颅脑外伤的临床经过，恶化预后，往往使颅脑损伤的早期诊断，临床特点和严重程度的判断发生困难，并发颅内血肿时，容易被酒精中毒的症状所掩盖，发生误诊或漏诊。

　　酒精中毒合并颅脑损伤的救治内容包括及时的病情诊断，积极的现场急救，严密观察病情变化，积极治疗酒精中毒，进行动态头颅CT检查以明确脑损伤类型，并采取相应的治疗措施。

　　3.1 重视现场急救

　　在现场急救和运输过程中，首要的是保持气道的通畅，防止换气不足，注意清除呼吸道分泌物，呕吐时将头转向一侧以免误吸。昏迷者托起下颌，或者使用口咽通气管，避免舌后坠，对短时间不能清醒的患者，宜尽早气管插管或行气管切开。仔细检查患者头部有无伤口或相应着力点。因头部血供丰富，大量出血时可导致休克，必须迅速控制出血，有休克者积极抗休克治疗。紧急处理伤口时，如来不及彻底清创可予简易加压包扎，争取抢救时间。

　　3.2 提高诊断认识

　　避免延误诊断的关键在于提高医务工作者对酒精中毒与颅脑外伤之间相互关系的认识，消除对醉酒患者的厌恶情绪，因醉酒后患者往往呕吐大量污物，气味难闻，甚至有的患者或家属无理取闹，谩骂殴打医务人员，不配合查体，导致病史采集和体格检查的不准确，将合并颅脑外伤的患者简单认为单纯酒精中毒，从而延误诊断。因此医务人员应详细的询问病史，如尽可能的明确患者饮酒量、饮酒时间、有无颅脑外伤史、受伤经过，对患者进行详细体检，观察头皮有无损伤、瞳孔变化、肢体活动情况等，加强对醉酒后意识不清症状的动态观察，若难以鉴别时，应进行头颅CT多次扫描检查予以确诊。

　　3 .3 严密观察病情变化

　　3.3.1 神志的观察

　　昏迷是严重颅脑外伤的主要症状之一，观察神志可对颅脑外伤作出初步的估计，而酒精直接对脑和间脑的神经元有抑制作用，可导致昏迷，在病情早期，两者难以鉴别。通过临床观察体会到，如果酒精中毒后昏迷2 h内，患者昏迷程度无改善，应考虑为颅脑外伤导致的昏迷，酒精中毒后颅脑外伤的患者一般不会出现中间清醒期，应尽早做脑外伤处置，酒精中毒后，颅脑外伤的患者均可出现烦躁不安，随着时间的延长，酒精中毒的患者通常转为安静入睡，而颅脑外伤的患者随病情发展而逐渐加重，通常由嗜睡转为昏迷。但转为清醒的患者短期内仍不能放弃神志的观察，防止迟发颅内压增高而昏迷。

　　3.3.2 瞳孔的观察

　　颅脑外伤患者出现瞳孔的改变，表明可能发生脑疝或严重脑干损伤，需进行及时处理与抢救，而酒精中毒后瞳孔往往呈对称性缩小，极易掩盖脑外伤的病情。如果瞳孔出现不对称散大，需要高度怀疑脑疝存在，及时复查头颅CT以确诊和进行手术治疗。

　　3.3.3 生命体征的观察

　　由于脑外伤及酒精中毒都易引起误吸，呼吸道出现梗阻，呼吸频率加快，所以治疗过程中首先保持呼吸道通畅。患者出现颅内压增高时，脉搏缓而慢，而酒精中毒会使脉搏加快。

　　急性酒精中毒机体处于应激状态使贮存在下丘脑垂体轴中内源性阿片肽释放，酒精代谢的某些凝集产物具有阿片样作用。同时在颅脑损伤中,只要伤情达到一定程度,含β内啡肽(βEP)的神经元受损,就可能使βEP分泌明显增加。βEP的增加能参与许多继发性脑损伤病理生理发病环节,而加重神经元向不可逆性坏死方向发展。阿片肽可抑制中枢神经系统，影响呼吸循环的稳定，同时也参与继发性脑损伤的病理过程，加速神经元坏死.纳洛酮是μ.κ.δ受体竞争性拮抗剂而无激动活性,与阿片受体的亲和力大于吗啡和脑啡肽,能竞争性地阻断阿片样物质和内源性阿片肽新介导的毒性作用。国内的研究表明[3],使用纳洛酮能显著降低患者血浆βEP含量。其机制:纳洛酮为阿片受体拮抗剂,透过血脑屏障快,其亲和力大于阿片肽,使用纳洛酮后一方面反馈抑制了下丘脑垂体分泌内源性阿片肽,另一方面由于纳洛酮对特异性阿片肽受体的有效拮抗而加速了外周血浆βEP的分解,并与脑内吗啡受体结合,使βEP失活。二者共同作用使血浆βEP含量降低,发挥其在急性脑损伤中的治疗作用。而且纳洛酮还有膜对离子的通透性影响、脂质过氧化作用,并具有抗凝、降低血液化黏度、增加血流量、改善脑循环、减轻脑水肿、促进神经功能恢复等,从而逆转脑缺血引起的神经功能障碍,起到非特异性的催醒作用[4]。临床实践表明，对酒精中毒，患者纳络酮催醒快，一般在使用后2 h内清醒，效果确切，使用方便，无毒副作用。在纳络酮使用3 h后意识仍不见好转甚或恶化者，多考虑为脑损伤所致。所以，纳络酮的应用不仅具有治疗上的价值，在诊断上也同样有意义[5]。

　　3.5 镇静剂的应用

　　颅脑损伤患者，在病情观察期间一般禁止使用镇静药物，以免影响病情观察。酒精中毒患者因乙醇对神经系统有抑制作用，镇静剂也应慎用，但对狂躁不安易对自身、他人及客观环境造成破坏者，应适当使用镇静剂，以顺利检查和治疗，镇静药物以选用作用时间短的药物为好，如安定、氯丙嗪等[6]。在使用镇静剂的同时，可加大纳络酮的用量，无不良反应发生。

　　【参考文献】

　　1 涂通今.醉酒与颅脑损伤[J].中华神经外科杂志,1998,(2):156.

　　2 张晓路.酒醉后重型颅脑损伤226例临床分析[J].中国急救医学,2002,22(9)：510.

　　3 缪建平,祝鸣兰,慎建玉,等.纳洛酮对急性颅脑损伤治疗作用的临床研究[J].中华急诊医学杂志,2002,11(1)：4344.

　　4 邓永强，张晴.纳洛酮的药理研究及临床应用进展[J].西北民族大学学报(自然科学版)，2003，24(2)：7881

　　5 才保加,张学良,韩何武.纳洛酮在860例急性酒精中毒合并颅脑损伤患者治疗与鉴别诊断中的应用[J].中国医院药学杂志,2006,26(5):603.

　　6 刘胜，刘远新.神经外科常用镇静剂的临床应用及安全性探讨[J].神经疾病与精神卫生,2004,4(4)：323324.