老年患者大型听神经瘤的微侵袭外科治疗

　　作者：许小兵，陈建民，李子坚，胡建峰，林发牧，陈达良 作者单位：广东省佛山市顺德区第一人民医院神经外科，广东 佛山 528300

　　【摘要】 目的：探讨老年人大型听神经瘤的特点、围手术期处理与微侵袭治疗策略。方法:总结2000年以来手术治疗的12例老年患者大型听神经瘤的临床特点，采用显微微创手术、加强围手术期监测与治疗，术后结合放射治疗的个体化治疗策略，总结其预后。结果：12例老年患者大型听神经瘤手术时间最短3 h，最长5.2 h，平均手术时间4.1 h。肿瘤全切3例中面神经保留2例;近全切除8例和大部切除1例中，面神经全部得以保留。术后死亡1例(肿瘤全切患者)。8例患者进行了γ刀补充治疗。11例患者得到1.5年以上随访，肿瘤控制率为100%。结论：对于老年大型听神经瘤患者，重视围手术期处理有助于降低并发症和死亡率。手术治疗应采用微创理念，强调保留术前神经功能，保证生存质量，不应以牺牲神经功能为代价强调全切。

　　【关键词】 听神经 肿瘤 面神经 显微外科手术 老年人

　　Miniinvasive surgical management for large acoustic neuromas in the elders

　　XU Xiaobing, CHEN Jianmin, LI Zijian, HU Jianfeng, LIN Famu, CHEN Daliang

　　(Department of Neurosurgery, The First People's Hospital of Shunde, Guangdong 528300, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the clinical characteristics of the elderly patients with large CPA(Cerebello-Pontine Angle) acoustic neuromas and to discuss the effects of individuallized mini invasive surgical strategy for the elders. Methods: Twelve patients over 60 years old with large CPA acoustic neuromas were received mini invasive surgical procedures and 8 of them( whose tumors not totally removed) also received γ-knife radiotherapy. 11 patients were followed-up and the results were summarized. Results: In the 12 cases of surgical procedures, the operation time was between 3 hours to 5.2 hours, with a mean-time of 4.1 hours. Tumors were totally removed in 3 patients with the facial nerves reserved in 2 of them. In the other 9 patients whose tumors were subtotally removed, all the facial nerves reserved. 1 patient died from worsened bulboparalysis symptoms and lung infection 3 weeks after operation. Among the 9 patients whose tumors were not totally removed, 8 received γ-knife radiotherapy within 1 month after operation. All the 11 patients were followed-up at 1.5 years after operation, 4 tumors dissapeared，4 atrophied and 3 remained unchange. Conclusion: For elder patients with large acoustic neuromas, the preand postoperative treatments should be especially emphasized for reducing the rate of postoperative complications and mortality. The miniinvasive principles and the microsurgery techniques must be followed to preserve the neurologic functions and living qualities. Neurologic functions should not be sacrificed when chasing for "tumors totally resection".

　　[KEY WORDS] Acoustic nerve; Neoplasa; Facial nerve; Microsurgery; Elderly people

　　在神经外科临床工作中，老年人大型听神经瘤患者较少见。但由于其年龄特殊性，在治疗过程中需始终给予特别的关注和个体化的治疗策略。2000年以来对12例60岁以上老年大型听神经瘤患者实施了个体化手术治疗，效果优良，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者12例，男性8例，女性4例，年龄60～81岁，平均年龄67.6岁。 不同程度听力减退7例，完全丧失5例;耳鸣10例;眩晕6例;面瘫3例;面部麻木8例;三叉神经痛1例;四肢性或躯干性共济失调5例;后组颅神经轻度麻痹2例。本组病例全部进行了CT与MRI检查。肿瘤最大径均大于3.0 cm，其中最小者3.8 cm，最大者5.7 cm。合并梗阻性脑积水2例。术前合并慢性疾病：高血压病5例，糖尿病4例，心脏疾病3例，慢性支气管炎2例，前列腺增生2例，陈旧性脑梗死2例，乙肝2例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 围手术期处理

　　本组患者术前均进行详尽的重要脏器功能检查，对合并慢性全身性疾病者术前进行一段时间的内科治疗，进行手术风险和耐受性评估，制定围手术期治疗方案。本组患者术中麻醉均要求维持血压平稳且平均动脉压不低于80 mmHg。

　　1.2.2 手术方法

　　手术均采用乙状窦后入路，常规显露肿瘤。显微镜下分离和切断肿瘤血供、囊内分块切除，再分离肿瘤四界、磨开内听道后壁、切除内听道内肿瘤，最终全切或次全切除肿瘤。本组选择近全切除的几种情况是：①面神经菲薄、分离将难以避免其功能受损;②面神经寻找和辨认有困难;③肿瘤与桥脑之间界面丧失、粘连紧，试行分离后见脑干表面变毛糙。术毕时将瘤腔内注满生理盐水。硬膜缝合或以补片修补硬膜11例，硬膜未缝合1例。小钛网修补骨窗2例。

　　1.2.3 术后处理

　　本组患者术后均入ICU监护治疗1～3 d，维持生命体征平稳与机体内环境稳定。

　　1.2.4 对残瘤的治疗

　　对未获全切的患者进行γ刀补充治疗。

　　2 结果

　　2.1 手术时间

　　大型听神经瘤手术时间最短3 h，最长5.2 h，平均手术时间4.1 h。

　　2.2 全切率与面神经保留率

　　本组12例老年大型听神经瘤全切除3例，近全切除9例，其中大部切除1例，全切率为25.00%。全切除3例中面神经保留2例，其余9例中面神经全部保留，面神经保留率为91.67%。

　　2.3 并发症

　　1例患者(肿瘤全切除，面神经未获保留)术后3周死于真性球麻痹并发肺部感染和心衰，手术死亡率为8.33%(1/12)。术后瘤腔少量积血(﹤2 mL)1例，保守治愈。发生低钠血症2例，皮下积液2例，迟发性颅内感染1例，均治愈。本组术后无脑脊液漏发生。新增神经症状或原有神经症状加重：新增听力丧失4例，耳鸣1例，术后近期面瘫5例，面部麻木7例，后组颅神经麻痹加重1例，术后长时间头晕3例。

　　2.4 辅助治疗

　　9例次全切除患者中，8例进行了γ刀补充治疗。

　　2.5 随访

　　11例患者均获得1.5年以上随访。影像学复查：肿瘤消失4例，残瘤缩小7例，无变化1例，肿瘤控制率为100.00%。2例合并梗阻性脑积水的患者术后脑积水自行消退。全组患者术后听力无恢复者。面神经功能按House-Brackmann分级[1]评定:1～2级7例，3级2例，4级1例，5～6级1例，面神经1～3级功能保留占81.82%。

　　3 讨论

　　老年听神经瘤患者在神经外科临床工作中时可见到，发现时肿瘤常已较大。由于老年患者各脏器，尤其是重要脏器机能有所衰退，耐受麻醉和手术的能力减退。老年患者术前合并慢性疾病者较多，因此，术后并发症发生率高于常人。老年颅内肿瘤患者的手术病死率远高于常人组[2]，因此，其手术治疗亦是对神经外科临床工作者的挑战。为此，需要慎重考虑是否手术治疗。但有研究发现，年龄并不是决定手术与否首要考虑的因素，80岁以上患者若术前无严重并发症或一般情况良好，手术治疗仍为首选，术后生存率和生活质量良好[3]。但对于手术治疗的老年患者，仍必须予以全过程的特别关注。

　　3.1 围手术期处理

　　术前对患者各重要系统进行细致的检查必不可少。对合并慢性疾病者须给予恰当的内科治疗。术前避免长时间卧床，可使患者机体能够更好地耐受麻醉和手术。

　　海南医学院学报 Vol.14 No.4 Aug.2008手术中维持血压稳定、保证脑灌注，有利于减少术后脑梗死的发生率。大型听神经瘤术中释放CSF困难，常需牵开小脑，这时可切除小脑外侧1/5，先行肿瘤囊内切除，注意保持术野清晰。待小脑延髓池显现后进一步释放CSF，常获得足够的显露空间。应避免过重牵拉小脑以防导致脑挫伤、术后形成脑内血肿。术中应坚持显微操作，沿蛛网膜界面锐性分离，避免过多的电凝，细心保护瘤周神经组织和正常血管。手术结束时若有少许残留肿瘤时可于其表面贴敷含纤维蛋白胶的薄层明胶海绵。关颅前适度升高血压和反复细致观察，有助于避免术后瘤腔再出血。对老年患者应尽可能缩短手术时间，降低术后并发症的发生率。切口各层需严密缝合、加压包扎，必要时延迟拆线，以降低皮下积液和脑脊液漏的发生率。

　　术后早期需控制好血压和控制补液速度，以免导致心衰、肺水肿和再出血。但补液量过少又可能导致脑梗死，因此，对于液体治疗需仔细平衡。术后还需严密监护心、肺、肝、肾功能、血糖、血电解质，及时处理异常情况。

　　3.2 听神经瘤全切除与颅神经保留问题

　　现代显微神经外科的发展使听神经瘤的手术已经进入了试图保留听神经功能的时代。但由于听神经瘤发生于前庭神经，因此，即使在现代神经监护的条件下，对于大型听神经瘤的听神经解剖学和功能保留当前仍然无能为力[4]。大型听神经瘤全切后面神经的功能保留仍然停留在73%～85%左右[58]。过分和不加选择地追求全切势必显著延长手术时间，增加损伤肿瘤周围正常结构的机会。而对于老年患者来说，这将意味着术后反应重、并发症多，致残率和死亡率升高。研究表明，即使手术达到全切，部分听神经瘤亦有复发的可能[9]。由于本组患者年龄偏大、肿瘤体积大，手术中并未追求全切。9例肿瘤近全切的患者残余肿瘤的体积均小于1 cm3，且面神经全部得到有效保留，术后恢复良好，术后经过γ刀补充治疗，使肿瘤控制率达到100.00%。现代放射外科的进展已使神经外科医生在治疗方式上有了更多的选择[10，11]。因此，对于适合手术治疗的老年患者，术者应本着“尊重生命，功能第一”的原则，为患者制定个体化的治疗策略，尽力减少手术并发症，降低术后死亡率，以提高患者手术后的生活质量。这一治疗思路更加符合现代微创神经外科的理念。

　　【参考文献】

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