重型颅脑创伤中弥漫性轴索损伤的救治

　　作者：甘泉 作者单位：安徽省池州市第二人民医院神经外科，安徽 池州 247100

　　【摘要】 目的：探讨重型颅脑创伤中的弥漫性轴索损伤的诊断与治疗。方法：对我院近4年收治的34例弥漫性轴索损伤患者的临床资料进行回顾性总结分析。结果：34例DAI患者中存活26例(76.47%)，其中恢复良好及中残16例(47.06%)，重残及植物生存10例(29.41%);死亡8例(23.53%)。结论：弥漫性轴索损伤是重型颅脑创伤中最重的一种，致残率及病死率非常高，本组病例均及时采取系统的综合治疗措施，积极救治原发伤和继发性脑损伤，在提高治愈率，降低伤残率和死亡率上取得了较好的效果。

　　【关键词】 脑损伤 诊断 急救

　　Treatment of diffuse axonal injury in severe head injury

　　GAN Quan

　　(Department of Neurosurgery, Chizhou Second People's Hospital, Anhui Province, Chizhou247100,China)

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the diagnosis and treatment of diffuse axonal injury (DAI) in severe head injury. Methods: Clinical data of 34 patients with diffuse axonal injury in severe head injury were studied retrospectively. Results: Of the 34 patients with DAI, 26cases survived (76.47%), among them, good recovery and moderate disability (47.06%) in16 cases, severe disability and persistent vegetative state (PVS) in 10 cases (29.41%); 8 cases died(23.53%). Conclusion: Diffuse axonal injury is the severest condition of the severe head injury; it usually has very high incidence of disability and mortality. Systemic and comprehensive treatment taken to manage primary injury and secondary brain injury is critical to enhance curative rate, reduce disability and mortality.

　　[KEY WORDS] Brain injury; Diagnosis; Emergency

　　弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury, DAI)多见于重型颅脑创伤，其临床特点为病情危重，昏迷时间长，伤残率和病死率高[1],至今临床上尚无明确有效的治疗方法。自2003年11月～2007年10月共收治DAI患者34例，现对其诊断及治疗作一回顾性总结分析，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组34例患者中男性21例，女性13例，年龄18～75岁，平均38.9岁。致伤原因：车祸伤26例，高空坠落伤5例，其他原因致伤3例。

　　1.2 临床表现

　　患者入院时均处于昏迷状态，昏迷72 h～1月有15例，大于1月19例;GCS评分3～5分20例，6～8分11例，9～12分3例。有瞳孔改变者26例，其中双侧瞳孔散大者6例，单侧瞳孔散大者11例，双侧瞳孔呈针尖样缩小者9例。有呼吸改变者19例，主要表现为呼吸频率加快、减慢或不规则。有中枢型高热者13例。一侧肢体偏瘫者15例，双侧肢体偏瘫者9例，四肢肌张力增高者11例，双下肢病理反射阳性12例，单下肢病理反射阳性13例，有去脑强直表现者7例。

　　1.3 诊断标准

　　只要患者伤后持续昏迷，无明确的中间清醒期，并具备王汉东等[2]提出的CT诊断标准中的1条以上即可明确诊断：①大脑半球白质内单发或多发的小出血灶(直径<2 cm),尤其出血界于灰、白质交界处的散在小出血灶;②脑室内出血; ③胼胝体出血; ④第3脑室周围小的出血灶(直径<2 cm);⑤脑干出血。本组病例患者均进行了头颅CT检查，其中出血灶位于皮质下17例，位于第3脑室及胼胝体10例，位于脑干6例，侧脑室内出血9例，位于上述部位2个以上部位的14例。

　　1.4 治疗方法

　　本组病例有25例采用保守治疗，主要措施有保持呼吸道通畅，脱水降颅压，亚低温冬眠，抗生素、止血药物、糖皮质激素、神经营养药物应用，注意维持内环境的稳定，加强护理及营养支持，防治并发症，高压氧康复治疗等。28例行气管切开术。9例出现一侧血肿或一侧大脑半球肿胀，中线明显移位的患者，给予大骨瓣开颅血肿清除及去骨瓣减压术。

　　2 结果

　　出院时按GOS分级，良好8例(23.53%)，中残8例(23.53%)，重残9例(26.47%)，植物生存1例(2.94%)，死亡8例(23.53%)。

　　3 讨论

　　近年来，随着我国经济的快速发展，颅脑损伤呈逐年上升趋势，其中弥漫性轴索损伤也越来越多，主要是由交通事故造成。1956年，Stritch首先提出大脑白质弥漫性变性的概念，它以中枢神经轴索断裂为特征，以持续昏迷为典型临床表现。DAI的发病机理为：各部位脑组织因密度和构成的差异，在外力作用下产生的运动速度不同，不同脑组织之间存在相对运动，导致脑组织内部产生剪力应变，从而撕断神经轴索产生DAI[3]。其病理改变主要位于脑的中轴部分,即胼胝体、大脑脚、脑室周围、脑干及小脑上脚等部位,多为毛细血管破裂所致的挫伤[4]。临床表现主要为意识障碍，查体多无定位体征。CT 和MRI表现为大脑皮质和白质之间、灰质核团和白质交界区、脑室周围、胼胝体、脑干及小脑散在小出血灶,多无占位效应,可伴有蛛网膜下腔出血、脑室出血和弥漫性脑肿胀。但部分患者头颅CT扫描和MRI 可以是正常的，因为影像学不能直接显示轴索本身的病变，我们认为此时对DAI的诊断还需结合临床表现，防止片面依靠影像学检查而导致误诊，如果脑外伤患者入院后表现意识障碍并进一步加重，而头颅CT 扫描和MRI 显示为非功能区脑挫裂伤或无明显异常时，排除其他原因引起意识改变，应该首先考虑DAI 的诊断。

　　脑弥漫性轴索损伤是一种严重甚至是致命的损伤，据国内资料显示[4]：DAI的病死率高达60%，由于脑弥漫性轴索损伤后患者多数昏迷，且持续时间长，病情是一个渐进加重的过程，治疗较棘手，目前尚无特效的治疗措施，由于此类患者大多意识障碍时间长，预后差，死亡率高，结合我们对34例DAI患者的治疗效果进行回顾性分析，认为提高疗效的关键是采用有效的综合性的治疗措施，减轻脑水肿及脑肿胀，防止继发性脑损伤和促进损伤神经的修复。

　　①首先了解受伤的机制，通过CT或MRI检查，并结合临床表现，尽快明确诊断，已达到早诊断早治疗。

　　②保持呼吸道通畅，防止脑缺氧而加重脑水肿，对于严重的呼吸功能障碍或长期昏迷并发肺部感染，排痰不畅，血氧饱和度低下者，宜早期行气管切开术，必要时给予呼吸机辅助呼吸。

　　③根据临床表现及影像学资料来判断是否需手术治疗，对于出现一侧血肿或一侧大脑半球肿胀，中线明显移位的患者，可行一侧大骨瓣开颅血肿清除及去骨瓣减压术，对于弥漫性脑肿胀者，有时双侧去骨瓣减压术可起到良好的效果。

　　④合理使用脱水剂。对于颅压不高的DAI患者，不需盲目使用脱水剂，对于高颅压型DAI患者则必须合理使用脱水剂，甘露醉和速尿交替应用是目前公认的脱水方法，有肾功损害时立即停用甘露醇，改为甘油果糖，白蛋白已被证明有一定的脱水作用，可酌情使用。

　　⑤常规早期大剂量激素运用可以增强患者对创伤的适应能力，可以恢复血脑屏障的结构和功能，减少血管的通透性，可以减少脑氧自由基和兴奋性氨基酸的产生，阻止轴索断裂的发生，对保护神经细胞和恢复脑功能有良好的作用。

　　⑥早期给予亚低温治疗，一般在伤后24 h内实施。因DAI多伴蛛网膜下腔出血及脑室内出血，早期就会有高热，早用亚低温治疗可有效保护脑功能，并有较好的降低颅内压力的作用。

　　⑦早期应用大剂量纳洛酮。大剂量的纳洛酮能有效阻断DAI后内源性阿片肽含量异常升高所造成的继发性脑损害，控制颅内压，减轻脑水肿，改善脑代谢，特别是能使昏迷及呼吸抑制的患者快速逆转神志障碍，解除呼吸抑制作用[5]。

　　⑧合理使用钙拮抗剂。由于DAI患者往往有蛛网膜下腔出血，容易发生脑血管痉挛，从而加重脑损害，而细胞膜钙离子拮抗剂(尼莫地平)有良好的防治作用，但合并颅内高压的DAI患者不应该常规使用尼莫地平或尼莫通。

　　⑨注意维持机体内环境的稳定。由于DAI患者多数不能进食，易出现内环境紊乱，定期检查电解质、血气分析、血糖，外伤应激多数患者血糖可升高，运用胰岛素予以控制，但必须避免血糖下降过快而致细胞外液相对低渗，引起脑水肿的危险。

　　⑩早期积极合理的营养支持不仅能够增加DAI患者的能量和氮摄入量，促进蛋白质合成，恢复氮平衡，而且可以降低感染率，促进神经功能恢复，降低病死率和致残率，提高生存质量。早期胃肠外营养多在DAI伤后48 h内开始，在胃肠道功能有所恢复时应尽早从PN过渡到EN。早期经空肠行营养支持在伤后36～72 h开始进行。

　　其他治疗:如脑神经营养药物的应用、应激性溃疡的治疗、急性脑积水的治疗、高压氧及其他康复治疗，对DAI患者都是必要的。

　　综上所述，对于脑弥漫性轴索损伤患者，及时采取系统的综合措施，积极救治原发伤和继发性脑损伤有利于提高治愈率，降低伤残率和死亡率。

　　【参考文献】

　　1 江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学[M].第2版.上海:第二军医大学出版社,2004.552554.

　　2 王汉东,段国升,张纪,等.弥漫性轴突损伤的临床特征和CT诊断标准[J].中华外科杂志,1996,34(2):229231.

　　3 陈广鑫，邹咏文，杨东虹，等.急性创伤性脑弥漫性轴索损伤的疗效观察[J].中国现代医学杂志，2003，13(3)：110111.

　　4 易声禹，只达石.颅脑损伤诊断[M].北京：人民卫生出版社，2000.201208.

　　5 匡远深.纳洛酮注射液治疗急性颅脑损伤有显效[J].中华医学杂志，2001,81(2)：101.