慢性硬膜下血肿引流术后血肿再发的原因分析

　　作者：李继星　陈洁波　黄晓伟　葛岭　瞿昌晶

　　【摘要】 目的 探讨慢性硬膜下血肿钻孔引流术后血肿再发的原因。方法 回顾分析我院曾收治的2例患者临床资料。结果 慢性硬膜下血肿钻孔引流术后血肿再发可分为3种：硬膜外血肿、硬膜下血肿和对侧再发血肿，原因各不相同。结论 颅骨钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿的首选方法。手术虽简单，但也应注意多方面操作，方可预防血肿复发。再发血肿多采用骨瓣开颅血肿清除的方法。

　　【关键词】 血肿;硬膜下;慢性;引流术;再发血肿

　　【Abstract】 Objective To explore the etiology of relapse hematoma in postoperative CSDH trephination and drainge patients.Methods 2cases clinical records were retrospectively analysed.Results Relapse hematoma in postoperative trephination and drainge patients can be divided in three types:epidural hematoma,subdural hematoma and opposite relapse hematoma.

　　Conclusion Cranial trephination and drainge operation was the first choice of chronic subdural hematoma therapy.Although the operation was simple,we should pay more attention to the performance to prevent the relapse hematoma.Relapse hematoma was treated via the clearance of homolateral hematoma by craniotomy with bone flap.

　　【Key words】 hematoma;subdural;chronic;trephination and drainge;relapse hematoma

　　慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)临床常见，钻孔引流术(BHID)是目前普遍认可的治疗首选方法，具有简单有效、损伤小的特点，但仍存在着一定的再发率[1]。我科近年来收治的慢性硬膜下血肿采用钻孔引流术有2例血肿再发，其中1例再发2次。现将血肿再发的原因予以分析并提出预防方法和处理意见。

　　1 临床资料

　　例1，男，71岁，因头部外伤后右侧肢体无力2个月，加重1周而入院。患者2个月前头部不慎撞击硬物，当时无明显不适，未予注意，后右侧肢体乏力，尤以右下肢明显，行动迟缓，有时向右倾倒，入院前1周症状明显加重。头部CT提示“左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿”。入院后行左顶钻孔引流术，术中引出陈旧性血液80ml，术后一般情况好，右侧肢体肌力有所好转。4天后患者突发昏迷，左瞳扩大，未复查CT即行左顶骨瓣开颅，术中见原血肿腔内为血性脑脊液，内有少量凝血块，脑膜增厚。去骨瓣减压，切除血肿腔内可见外膜。二次术后患者呈嗜睡状，1周后转昏睡状，骨窗张力逐渐增高。复查CT硬膜下血肿再发呈高密度，位于左额顶处，位于第2次手术去骨瓣及切除血肿外膜的前方。再次行骨瓣开颅术，术中清除血肿40ml，切除血肿外膜约6cm×10cm大小，还纳骨瓣。术后半个月患者神志转清，右侧肢体肌力达4级。复查CT血肿消失，痊愈出院。

　　例2，女，24岁，因头部外伤1个月伴渐进性头痛和恶心、呕吐，CT提示右额顶慢性硬膜下血肿而住院。入院体查：神志清楚，痛苦面容，四肢肌力正常，左侧肌张力增高，左侧巴彬斯基阳性。CT显示血肿呈稍低密度。随行左顶钻孔引流术，术中引流出陈旧性血液约60ml，血肿内膜明显增厚，术后自觉症状好转。1周后症状复出，复查CT血肿如术前，密度比术前增高。考虑血肿包膜明显增厚，又行骨瓣开颅血肿清除术。术中见血肿外膜厚约0.5cm，基本予以全切。术后一般情况好，自觉症状完全消失，1周后复查CT血肿基本消失。

　　2 讨论

　　慢性硬膜下血肿(CSDH)临床常见，约占颅内血肿的10%[1]。CSDH的形成机制复杂，目前多数人认为：轻微头部外伤导致桥静脉破裂出血，或当血压波动时，外侧裂附近的皮层动脉破裂出血[2]。硬膜下出血后可诱发炎性反应，导致纤维蛋白沉积机化，硬膜下新生膜形成伴新生毛细血管长入，酶性纤维蛋白溶解以及血凝块的液化作用等一系列病理变化。

　　钻孔冲洗引流术是治疗CSDH的首选方法。文献报道术后血肿再发率为3.7%～38%[3]。再发血肿可分为硬膜外、硬膜下以及对侧再出血，其原因不同，现分述如下。

　　2.1 引起再发硬膜外血肿的主要原因 (1)硬膜切口止血不彻底。(2)骨窗边缘渗血。(3)硬脑膜塌陷致使硬脑膜与颅骨之间小血管撕裂而引起硬膜外血肿。注意：(1)钻孔时用力适当，不可过重而使硬膜推移。如发现硬膜下陷可行悬吊。(2)钻孔后应扩大骨孔，最好达2～2.5cm，骨缘呈斜面，以利安放引流管，并使引流通畅。(3)骨窗边缘及切开的硬膜应彻底止血。一旦发生血肿且产生体征时应尽早行骨瓣开颅血肿清除术。

　　2.2 引起再发硬膜下血肿的原因 (1)原血肿腔冲洗不干净，残留纤维物质及纤维蛋白降解产物，使血肿内膜缓慢持续出血再次形成CSDH。(2)分隔型血肿。因血肿过大，常有分隔。术中未将分隔血肿引流清除，导致血肿再发。(3)血肿包膜过厚，尤其是血肿外膜，造成持续新生不成熟毛细血管继续渗出，引起血肿再发。(4)引流管过硬，骨窗过小，引流管放入血肿腔时，造成皮层小血管损伤造成再出血。注意：(1)使用有弹性的内腔大的10号硅胶脑室引流管，放入时注意角度合适，操作宜轻柔，遇到阻力时改变送入方向，不可强行推入。(2)通过引流管冲洗血肿腔时用力不可过大，否则强水流从引流管喷出易损伤内膜及皮层。(3)冲洗时引流管应改变方向，使血肿腔各处均可冲洗干净，也可将分隔血肿冲开。每次冲洗后应将引流管后端夹闭，否则再次注水时可将管中空气推入血肿腔，造成血肿腔内积气。(4)对于术中见血肿壁明显增厚病人，因潜在再出血的可能，冲洗更应干净，术后仔细观察病情变化，定期复查CT。对于再发的硬膜下血肿应采用骨瓣开颅血肿清除术，术中尽可能切除血肿外膜，酌情切除内膜。术后采用常规头低位，卧向患侧，多饮水，不用脱水剂，补充低渗液体。

　　2.3 引起对侧再出血的原因 CSDH钻孔引流术后引起对侧再出血比较少见。原因可能是患者年龄较大，有脑萎缩现象，使颅内腔隙增加，通过第1次钻孔引流术后，脑组织向患侧移位，形成硬膜下积液。随着积液量的增加，脑表面的桥静脉受牵拉断裂，导致出血，形成血肿[4]。所以，对于高龄慢性硬膜下血肿患者，除采用常规术后处理外，特别对继发出现对侧硬膜下积液者要高度注意，随诊复查。对侧再出血可发生在术后6个月内。

　　颅骨钻孔引流术是治疗CSDH的首选方法，手术操作简单，术后效果好。但术中和术后有许多问题应予重视，否则可引起血肿再发。同侧再发血肿应采用骨瓣开颅清除血肿的方法，对侧再发血肿仍可行钻孔引流术。

　　【参考文献】

　　1 杨朋范，王如密，江基尧，等.手术治疗慢性硬膜下血肿318例.中华创伤杂志，2000，16(8)：475-477.

　　2 任智英，赵伟.急性特发性硬膜下血肿10例分析.国外医学?神经病学神经外科分册，1998，25(1)：54-55.

　　3 王忠诚.神经外科学，第2版.武汉：湖北科学技术出版社，1998，336-338.

　　4 高磊，秦德慈，刘红军.慢性硬膜下血肿术后对侧再出血5例分析.实用全科医学，2004，2(1)：63-64.

　　作者单位： 200090 上海，上海市杨浦区中心医院神经外科