综合医院神经科87例复视患者病因分析

　　作者：张梅，陈保健 作者单位：北京市隆福医院神经科，北京100010;徐州医学院附属市立医院神经科，江苏徐州221002

　　【摘要】 目的 探讨复视的常见病因，提高临床诊断水平。方法 对87例以复视为主诉的患者临床资料进行回顾性总结分析。结果 引起复视的常见病因依次为炎症(27.59%)、重症肌无力(18.39%)、颅内动脉瘤(13.79%)、肿瘤(12.64%)、糖尿病(8.05%)、脑干卒中(5.75%);单眼受累多见于神经源性损害，双眼受累多为肌源性损害。结论 复视病因复杂，详细正确的临床资料收集和必要的辅助检查有助于鉴别诊断。

　　【关键词】 复视;眼肌麻痹;病因学

　　Etiological analysis on 87 cases with diplopia in department of neurology of comprehensive hospitals

　　ZHANG Mei, CHEN Baojian

　　(Department of Neurology, Beijing Longfu Hospital, Beijing 100010, China; Department of Neurology, Affiliated Municipal Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou, Jiangsu 221002)

　　Abstract: Objective To investigate the common pathogenic factors for diplopia as chief complaints in patients referred to neurology department in comprehensive hospitals. Methods The clinical data of 87 cases with diplopia as the chief complaints were retrospectively analyzed in combination with diagnostic examination results including clinical symptoms, physical signs, and auxiliary examinations such as imaging and neuro-electrophysiology, etc. Results Sequentially, the common pathogenic factors for diplopia were inflammation (27.59%), myasthenia gravis (18.39%), intracranial aneurysm (13.79%), tumor (12.64%), diabetes (8.05%) and brainstem apoplexy (5.75%), while other factors were infrequent. Cases with monocular involvement were mostly due to neurogenic damages, while binocular involvement was due to myogenic damages. Conclusion The pathogenic factors for diplopia were complicated, and therefore detailed clinical data should be correctly collected and necessary diagnostic examinations should be performed for proper diagnosis and treatment.

　　Key words: diplopia; ophthalmoplegia; etiology

　　复视是临床常见症状之一，病因繁多，易误诊。为此，我们对1992年1月—2008年8月间我科收治的87例以复视为主要或惟一主诉患者的临床资料进行病因学分析，现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料

　　1.1.1 一般资料 87例中，男47例，女40例;年龄1.5～85岁，平均(44.3±18.37)岁。合并高血压或动脉粥样硬化者16例，冠心病9例，糖尿病8例，胸腺增生3例，胸腺瘤2例;有蛛网膜下隙出血史4例，风湿性心脏病史1例。

　　1.1.2 临床表现 急性发病43例，亚急性发病27例，慢性发病17例。均以复视为主诉就诊，伴头痛37例，眼痛及(或)眶周痛17例，眼球突出10例，发热和球结膜水肿各7例，视盘水肿及吞咽障碍各6例，轻瘫11例，共济失调及脑膜刺激征各4例，视盘萎缩1例。

　　神经源性损害65例，单眼59例，双眼6例;其中动眼神经麻痹29例，外展神经麻痹18例，多组眼动神经麻痹18例。有28例合并其他脑神经损害：累及三叉神经第1支或1、2支11例，视神经6例，面神经3例，视神经+三叉神经 2例，三叉神经+面神经2例，舌咽神经+迷走神3例，面神经+舌咽神经+迷走神 4例。

　　肌源性损害22例，单眼6例，双眼16例。

　　1.1.3 诊断 本组患者均经详尽的体检，结合病史及相关辅助检查，如脑脊液、X线、CT、磁共振成像(MRI)、数字减影血管造影(DSA)、肌电图(EMG)和实验室检查等，最后作出病因及定位诊断。其中27例行手术或活检，经病理学检查而最后确诊。

　　1.2 方法 本研究采用基于病例的回顾性分析。

　　2 结果

　　2.1 病因与定位

　　2.1.1 神经源性复视患者的病因与定位 见表1。

　　表1 65例神经源性复视患者的病因与定位分析(略)

　　2.1.2 肌源性复视患者的病因与定位 重症肌无力(myasthenia gravis,MG)16例(占19.05%)：15例上睑提肌受累(单侧8例、双侧7例)，同时累及上直肌8例(单侧5例、双侧3例)、内直肌7例(均为单侧)、外直肌5例(单侧3例、双侧2例)、下直肌2例(单、双侧各1例);另一例为上斜肌麻痹。进行性肌营养不良症4例(4.76%)，均为双侧上睑提肌受累，1例同时伴右上直肌及左外直肌麻痹。甲状腺功能亢进性肌病1例，为双侧下直肌、内直肌和上直肌麻痹。原因不明1例，为单侧上睑提肌受累。

　　2.2 各种病因的年龄分布 见表2。

　　表2 87例复视患者的年龄分布(略)

　　3 讨论

　　3.1 病因分析

　　3.1.1 神经源性损害 由本组资料可见，复视病因中以神经源性损害占首位(65/87例，74.71%)，其中又以炎症性疾病最常见。后者包括感染性和非特异性炎症。痛性眼肌麻痹[1]病因不十分明确，目前的研究仍认为其病理学本质为海绵窦及其附近的非特异性炎症。因此其眼肌麻痹主要累及动眼、滑车和(或)外展神经，但眼内肌多不受累，瞳孔正常(本组4例动眼神经受损，仅1例累及眼内肌);可伴三叉神经第1、2支或视、面神经功能障碍。疼痛以一侧眼球后部持续性非搏动性疼痛为特点，症状持续数日或数周，可自发缓解。对皮质类固醇治疗敏感，多数48 h内见效。可复发。头颅CT或MRI可显示海绵窦两侧不对称或窦内密度不正常。颈动脉造影可显示颈内动脉末端不规则狭窄。但临床上许多疾病，特别是海绵窦及其附近的病变均可表现为一侧头痛伴同侧眼动神经麻痹，应注意鉴别：特异性炎症如海绵窦炎性血栓形成和眶蜂窝织炎常伴发热、血白细胞增多等感染中毒症状，同时有球结膜及眼睑水肿，易鉴别;曾有蝶窦曲霉菌病误诊痛性眼肌麻痹，皮质类固醇治疗后感染扩散而致死亡的报道，故对于疑似真菌感染者，应反复脑脊液检查以排除。此外，肿瘤引起者可因应用激素后暂时减轻而误诊，故痛性眼肌麻痹必须在排除其他疾病之后才能诊断。1998年国际头痛会议特别提出在2年内应对病例进行临床随访和MRI复查，且应包括发病初期MRI阴性病例[2]。Cakirer等[3]的研究也显示患者在使用激素前后行MRI比较是诊断和鉴别诊断的重要标准。

　　脑神经炎所致复视既可由多脑神经损害也可由单脑神经损害引起，一般无头痛。本组以外展神经受累多见(3/5例)，与张汉承的结果一致[4]。但其诊断时应注意排除远隔部位疾病。本组1例癌性神经病患者，表现为突发复视，右侧动眼神经及左侧外展、滑车神经麻痹而既往无肿瘤史，后经仔细体检和辅助检查确诊肺癌。

　　外展神经在颅内行程最长，颅内压升高时脑底段易受到颞骨岩尖部及小脑前下动脉压迫而出现假定位征。本组右颞顶脓肿患者出现双外展神经麻痹，考虑即与此有关。

　　3.1.2 MG 本组第2位病因是MG，占肌源性眼肌麻痹所致复视病因的首位。目前统计50%～75%的MG患者以眼外肌无力为首发症状，10岁以下的患儿90%以上以眼外肌无力为首发症状[5]。本组资料中首发症状多为上睑提肌受累(15/16例，占93.75%)。其诊断依据是：①病理性疲劳现象和休息后症状缓解;②新斯的明试验阳性;③重复电刺激衰减。有条件者可行乙酰胆碱受体抗体检查。眼肌型肌营养不良症属遗传性疾病，双侧上睑下垂为常见首发症状，可累及全部眼外肌，呈慢性进行性病程;可根据病程无波动、抗胆碱酯酶药物无反应与MG鉴别。

　　3.1.3 颅内动脉瘤 颅内动脉瘤也是复视的常见原因。本组12例中，后交通动脉瘤11例，均为动眼神经受累，占动眼神经受累的37.93%，这是由于动眼神经与后交通动脉伴行所致。故对于急性或亚急性发病的单侧动眼神经麻痹伴该侧头痛者，首先应考虑后交通动脉瘤的可能。由于动眼神经副交感纤维位于其周边部，患者早期可无眼球运动障碍，仅表现为瞳孔散大、对光反射消失，应引起警惕，必要时行DSA以确诊。

　　3.1.4 肿瘤 本组资料显示，以复视为主诉的肿瘤主要位于鞍区(包括鞍旁、斜坡)和颅底，特别是中颅窝。前者以原发性肿瘤多见(4/6例)，后者则多见于转移瘤(2/4例)。鞍区肿瘤患者早期多表现为头痛、内分泌功能紊乱及视神经损害，中晚期才出现眼肌麻痹。但本组患者均以头痛及复视为主诉就诊，视神经损害和内分泌功能紊乱症状缺乏或轻微，考虑系肿瘤向侧方生长侵入海绵窦或压迫大脑脚引起眼动神经损害所致，应注意。颅内肿瘤患者多表现为起病缓慢，进行性加重，临床上常有头痛等颅内压增高症状。其头痛早期多轻微，间歇性，以清晨痛为特点，用力咳嗽、头低位等增加颅内压动作时可加重，后渐加重呈持续性。但某些肿瘤及转移瘤则可急性起病，进展迅速，早期既出现明显头痛、呕吐、视盘水肿等颅高压表现。因此症状突然发生并不能轻易否定肿瘤而简单认为是血管性疾病,反之缓慢进展起病方式也并非肿瘤所特有。

　　对疑似颅内肿瘤患者，应首选头颅CT或MRI，发现颅内占位性病变以确诊。但对于平扫阴性患者，不能简单排除肿瘤，而应结合增强扫描。近颅底的病变CT易漏诊，若怀疑此部位病变而CT扫描正常时，应重叠扫描或冠状扫描，也可行MRI检查，以提高阳性率[6]。而对于MRI平扫脑实质未见异常，增强见脑膜强化，早期出现眼动神经、视神经、尤其有多组脑神经受损，同时伴恶性颅高压者，无论是否发现脑外原发肿瘤灶，均应考虑脑膜癌病可能，需反复进行脑脊液细胞学检查。

　　3.1.5 糖尿病和脑干卒中 糖尿病和脑干卒中也是复视的重要原因。

　　复视可作为糖尿病的首发症状出现于隐性糖尿病患者[7]，加之其早期常伴眼部和(或)前额部疼痛，易与动脉瘤混淆。但因其发生是眼运动神经供养血管病变所致，故一般不影响动眼神经缩瞳纤维，瞳孔正常，以此可与之鉴别。本组7例，以动眼神经受累最多(5例)，其中4例仅眼外肌受累。

　　病灶较小的脑干卒中临床上可仅以复视为主诉，出现急性发病的眼动神经麻痹或以其麻痹为主，可结合MRI以确诊。

　　3.1.6 其他因素 多发性硬化、外伤性血管畸形、艾迪综合征等也是复视不可忽视的原因。

　　3.2 发病年龄与病因 从本组患者发病年龄来看，小于30岁的20例中，以肌源性疾病多见(13/20例，65%);30岁以上者则以神经源性疾病多见(58/67例，86.57%)，其中青壮年以炎症占首位(37.74%)，其次为颅内动脉瘤和肿瘤(分别占16.98%和13.21%)，糖尿病和动脉粥样硬化性脑血管病及MG也不能忽视，尤其对中年以上的MG者应注意伴发胸腺瘤的可能[5]。

　　老年人则以脑干卒中和糖尿病性者居多，前者5例中仅1例小于60岁，后者7例，4例在60岁以上。但是对伴高血压和(或)动脉粥样硬化的老年人，不能主观臆断为脑血管病，须注意肿瘤或其他器质性病变存在的可能。

　　3.3 眼肌麻痹与病因 本组中单眼受累以神经源性损害多见，有59/65例(占90.77%)，双眼受累则多见于肌源性损害，有16/22例(占72.73%)。

　　神经源性损害中，以动眼神经损害最多见(44.62%)，其中单纯眼外肌麻痹多由糖尿病所致，单纯眼内肌麻痹多由后交通动脉瘤所致。外展神经麻痹和多组眼动神经麻痹则以炎症多见。

　　肌源性损害中，上睑提肌受累最常见(90.91%)，其次为上直肌、内直肌和外直肌。

　　【参考文献】

　　[1] 马克明，崔国义.特殊类型的麻痹性斜视[M]//杨景存.眼外肌病学.郑州：郑州大学出版社,2003:254-256.

　　[2] Frderreuther S, Straube A. The criteria of the International Headache Society for Tolosa-Hunt syndrome need to be revised [J]. J Neurol,1999,246(5):371-377.

　　[3] Cakirer S. MRI findings in Tolosa-Hunt syndrome before and after systemic corticosteroid therapy [J]. Eur J Radiol,2003,45(2):83-90.

　　[4] 张汉承.第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经麻痹201例分析[J].中华眼科杂志，1981，17(5)：352-355.

　　[5] 吴志英.重症肌无力和肌无力综合征[M]//王新德.现代神经病学.北京:人民军医出版社，2008:1220-1227.

　　[6] 唐镇生.神经系统肿瘤[M]//王新德.现代神经病学.北京:人民军医出版社，2008:549.

　　[7] 赵丽辉，王晓飞.隐性糖尿病并发眼肌麻痹[J].中国实用眼科杂志，1995，13(10)：634.