神经导航下经口鼻蝶入路手术误差分析

　　作者：吴勤奋 张世忠， 张文德 作者单位：1解放军第474医院神经外科， 新疆 乌鲁木齐 ; 2南方医科大学珠江医院神经外科， 广东 广州

　　【摘要】 目的：评价应用神经导航下经口鼻蝶入路手术的精确性，探讨避免或减少误差的措施。方法：12例鞍内占位患者术前均行2 mm层厚MRI扫描。于导航计算机工作站行三维重建。经口鼻蝶入路手术，手术中导航探头指引。结果：依术中切除肿瘤情况判定。本组12例，9例定位明确，3位偏差，误差率25%。结论：神经导航在经口鼻蝶入路手术中起到重要的辅助作用，但医生的技术和经验及避免依赖思想是避免误差的关键。

　　【关键词】 神经导航; 口鼻蝶入路; 误差; 定位

　　Analysis the declinational reasons of trans-oral-nasal-sphenoidal

　　approach using neuronavigation

　　WU Qin-fen, ZHANG Shi-zhong, ZHANG Wen-de

　　(Department of Neurosurgery, The No 474 Hospital of PLA， Urumqi 830011， China)

　　Abstract: Objective: To evaluate the accuracy of trans-oral-nasal-sphenoidal approach using neuronavigation and to investigate the measures of avoiding or decreasing error. Methods: Twelve patients with intrasella occupying lesion were scanned with 2 mm layer by MRI preoperative. There were three-dimensional reconstruction in navigation computer workstation. All patients underwent trans-oral-nasal-sphenoidal approach operation. We were guided by navigation probe in the operation. Result: Basing on the condition of excisional tumor, among 12 cases, 9 cases were precise location, 3 cases were declinational location. The error rate was 25%. Conclusion: Neuronavigation is helpful to trans-oral-nasal-sphenoidal approach. The technology and experience of surgeon and the avoidance of dependence are critical to the avoidance of error.

　　Key words: neuronavigation; oral-nasal-sphenoidal approach; error; location

　　神经导航技术为准确地探察脑内占位病变，尽可能地为切除肿瘤提供了保障。神经导航技术降低了术后并发症，使手术效果明显提高。但是，在神经导航手术中仍存在误差。我科自2001～2003年，应用stealth station神经导航系统施行经口鼻蝶入路鞍内占位显微外科切除术12例，总体效果满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 男性7例，女性5例，年龄10～62岁，平均34.4岁，病程3周至5年，根据影像学检查(CT及MRI)及激素水平测定，判定肿瘤性质大小：垂体腺瘤10例，rothkee囊肿2例。10例垂体腺瘤中泌乳素型(PRL)6例，生长激素型(GH)2例，混合性2例;10例垂体腺瘤中微腺瘤(1 cm)4例，大腺瘤(1～2 cm)4例，巨大腺瘤(2～3 cm)2例;rothkee囊肿2例中1例 1 cm，1例 1～2 cm，此2例激素水平正常。临床表现：视力障碍、视野缺损5例，头痛5例，肢端肥大2例，泌乳6例，闭经4例，性功能减退6例。

　　1.2 神经导航系统[1] 采用美国Sofamor Danek公司的Stealth Station导航系统，包括定位工具如嵌有能发射红外线的二极管(infrared lighting-emitting diode,IRED)的探头、标准手术器械、位置感觉装置(position sensor unit,PSU)及电脑工作站。其工作原理为红外线跟踪定位，PSU接收附于探头、标准手术器械及参考环上的IRED发出的红外线，并将此信息传入计算机，从而实现动态跟踪及实施定位，达到精确制导的目的。

　　1.3 检查方法 术前影像学资料12例 术前均行MRI及平扫CT检查，6例行冠状CT检查，6例行X光片检查。术前一天，头部粘贴7个mark坐标，然后MR水平、连续、无间隙扫描，扫描层厚2 mm影象学资料通过磁光盘输入导航系统，进行三维重建，建立模拟头颅立体模型和肿瘤模型，在模型上设立拟订的最佳手术路径，并测量出手术路径的距离。

　　1.4 手术方法 均采用经口鼻蝶入路显微鞍内肿瘤切除术，术前头后仰15°头架固定，固定参考头架，于术前使用导航探头定位鼻根、眼内外眦、眉弓等解剖标志点;术中用导航探头了解入路解剖位置及瘤体的距离，保证手术入路的快捷及准确。切除瘤灶时，在导航指导下，分次切除、次全切除及全切除。

　　2 结果

　　本组12例9例术中定位准确，3例入路出现误差，误差率为25%。其中1例为rothke囊肿为全鞍型蝶窦，骨性分隔多。入路向后偏差。经纠正后全切，导航定位入路偏向肿瘤下方。1例为垂体微腺瘤，为甲介型蝶窦，颅底解剖标志不显著，导航定位入路偏向肿瘤右侧。肿瘤未切除。1例为垂体大腺瘤，甲介型蝶窦，导航入路轻微偏差，向右偏斜约0.5 cm，打开鞍底见到肿瘤组织，次全切除。余9例术后复查，肿瘤均全切或次全切。术前症状明显改善，无明显后遗症及并发症。

　　3 讨论

　　自1986年Oberts发明了神经导航技术，对脑肿瘤尤其是深部肿瘤，可精确定位和术中实施导航，避免了损伤脑部重要功能区结构，不仅提高病灶切除率，并降低了术中损伤及术后并发症。目前已广泛应用于神经外科手术中[2]。神经导航技术于神经外科手术中应用的优越性，相关文献中已见报道[3]。本组12例，3例入路出现误差，误差为25%。考虑原因为：(1)尽管理论上，患者头部与参考头架的相对位置固定，不影响导航准确性，但术中患者头部与固定头架、固定头架与参考头架间难免出现难以察觉的位移，另外，手术铺巾牵拉、操作压迫均可使头部与参考头架发生相对位移。致影响定位准确性[4]。(2)本组均采用MRI扫描，MRI本身存在定向几何失真(位移现象)，MRI颅底骨质不显影，均影响定位的准确性[5,6]。(3)术者对神经导航系统产生依赖思想，术前冠状位CT、蝶鞍X线检查不完善，术前对手术困难估计不足，对蝶鞍、蝶窦的解剖结构不清楚。如甲介型蝶鞍无明确解剖定位结构，全鞍性蝶窦呈骨性分隔多等增加入路困难。另外对神经导航系统产生依赖致头后仰不够，增加手术入路困难，产生偏差。(4)术者本身的经验不足。

　　为避免上述情况的发生，应完善术前各项检查，如冠状位CT、蝶鞍X线检查等，充分了解入路的解剖结构，如蝶窦的形态，蝶鞍底的骨质厚度。估计手术困难。应用神经导航进行三维重建时，建立模拟肿瘤模型时应准确。手术时头位应后仰15°～30°，头架固定牢固，术前铺巾、术中操作尽可能的轻柔，以免发生位移。避免对神经导航的依赖性，将神经导航系统作为辅助手术的工具。在术中依靠神经导航定位的同时，应用蝶窦的形态及骨性结构作为解剖定位，以使手术入路更加精确。笔者认为术者本身的素质、工作态度、经验、手术技巧是手术成功的关键。术者的技术和经验及避免依赖思想是减少误差的关键之一。

　　【参考文献】

　　[1] 柯以铨,徐如祥.神经导航系统在神经外科领域的应用[J].现代医院,2001,1(2)： 1-2.

　　[2] Roberts DW, Stohbehn JW, Hatch JF, Aframeless. strotaxic. integration of computeried tomographic imaging and the opertion microscope[J]. neurosury, 1986,65：545-549.

　　[3] 章士正,张峭巍,朱碧卢.CT和MRI三维定位在神经导航立体定向系统中的应用[J].中国医学计算机成像杂志,2002，8(3)：207-210.

　　[4] 邹元杰,刘宏毅,常 义,等.神经导航经单鼻腔蝶窦入路垂体腺瘤显微外科摘除术[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2000，13(4)：220-222.

　　[5] 章 翔，张创宁,费 舟,等.神经导航在脑肿瘤中的应用[J].第三军医大学学报,2001,22(23)：2179-2182.

　　[6] 钟守吕,李 洪,赵 洪,等.磁共振图象定向几何失真对立体放射治疗中起点位置精确影响的分析[J].中国医学物理杂志1999，16(3)：140-142.