高血压脑出血手术方式选择

　　作者：刘 强，李光焱 作者单位：646100 四川泸州，泸州市第二人民医院脑外科

　　【摘要】 目的 探讨高血压脑出血的适宜手术方式对临床效果的影响。方法 回顾性分析采用去骨瓣减压并血肿清除术，小骨窗血肿清除术，脑内血肿立体定向引流术治疗的患者96例的临床资料。结果 存活80 例，死亡16 例。随访12个月，预后良好28例，预后不良 42例。结论 高血压脑出血外科治疗的主要目的是减压，但不必强行清除全部血肿。结合临床选择适当的手术方式应有利于有效降低颅内压，最大程度恢复神经功能是手术成功的关键。

　　【关键词】 高血压;手术方式;预后

　　Clinical study of operation mode on hypertensive intracerebral hemorrhage

　　LIU Qiang,LI Guang-yan.Luzhou Second People’s Hospital, Luzhou 646000,China

　　[Abstract] Objective To explore the proper surgical options for hypertensive intracerebral hemorrhage，which could be regarded as the base of clinical application.Methods Clinical data of patienfts performed by bone-out flat decompresion hematoma clearance,ventricular drainage and intracerebral hematoma stereotaxis drainage were analyzed retrospectively.Result 80 were survival and 16 died.the following up of 12 months,28 patients had good recovery and 42 severe disability.Conclusions Intracerebral pressure should be reduced as soon as possible,the gap between lobe of brain around hematoma and cerebral dura mater is the sign.Choosing the best operation mode is key to gaining good effects of surgery.

　　[Key words] hypertension;operation model;prognosis

　　高血压脑出血是指高血压和脑动脉硬化病人自发出现的脑实质内出血[1]，是急性脑血管病中病死率和致残率最高的疾病，占自发性脑内血肿的60%。其30天死亡率高达35%～52%。病后6个月仅有1/5的存活者恢复生活自理能力。目前高血压脑出血手术方式很多，如何选择合适的手术方式与预后关系密切。本科自2003年1月-2008年2月总计手术治疗高血压脑出血 96 例，现将结果报告分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组96例，男66例，女30例;年龄 30～84岁，平均59岁，45～60岁的病人占78%。术前GCS计分8～13分59例，4～7分37例。有明确高血压病史86例，病史不清10例。出血部位和出血量经CT扫描定位,多田公式计算，壳核区72例，丘脑区24例，破入脑室18例，大脑半球出血54例，出血量60～80ml以上12例，双侧瞳孔散大10例。

　　1.2 手术适应病例 (1)有高血压病史;(2)起病急，表现为不同程度的意识障碍和神经功能障碍;(3)颅内压增高;(4)头颅CT或MRI具备典型的高血压脑出血的影像表现。手术禁忌病例:(1)年龄大，体质差，并发症多，尤其是合并有严重的糖尿病、冠心病、肺部感染和肾功能不全的患者必须慎重考虑;(2)起病急，进展快，就诊时已深昏迷的V级患者，不宜手术;(3)排除需经全脑DSA筛查其他脑血管病变得不典型者。

　　1.3 手术方式 去骨瓣减压并血肿清除术45例;脑室引流术30例;脑内血肿立体定向引流术21例。

　　2 结果

　　按ADL(日常生活能力)分级：Ⅰ级：完全恢复日常生活;Ⅱ级：部分恢复或可以独立生活; Ⅲ级：需要人帮助扶拐可走; Ⅳ：卧床但保持意识; Ⅴ级：植物生存。Ⅰ～Ⅲ级为预后良好，Ⅳ～Ⅴ级为预后不良。存活80例，死亡16例。随访1年，预后良好28例，预后不良42例，死亡2例。

　　3 讨论

　　高血压脑出血多为短暂性出血，血肿扩大发生在6h内，出血点周围局部脑组织首先受到动脉血流冲击产生原发性损害，继而出现脑内血肿及脑水肿形成，局部高压引起脑组织移位，导致脑干压迫扭曲，常为脑出血死亡的直接原因。对该类患者致残及致死率起决定性作用因素的是出血量及出血部位[2]。超早期手术能改善预后基本达成共识。

　　对于危重患者，术前已有脑疝中晚期表现，头颅CT示出血量多，中线移位显著，GCS一般在5～8分之间。但尚未达到濒死状态者，宜采用去骨瓣减压血肿清除术。本组45例行去骨瓣减压血肿清除术，其中预后良好14例，预后不良18例，13例死亡。骨瓣开颅适用于病情较重者(GCS<8分)[3]，适合病情进展迅速，脑疝中晚期的患者。采用该术式死亡率高，还与患者术前临床症状重、出血量大有关[4]。

　　对于术前病情平稳，意识障碍轻，血肿距皮层较近，仅有脑疝早期表现的患者，术前估计清除血肿即可获得充分减压，采用立体定向开颅微创血肿清除术[5]。本组21例，预后良好14例，预后不良7例，本组仍有部分患者术前意识尚清楚但预后不良，暴露此种手术快速减压但不能止血的缺点，尤其是血肿进行性增大，提示存在活动性出血的病人应慎用此种手术方式。

　　对于有深部出血且破入脑室的30例患者采用脑室外引流术。脑室型出血的预后与多种因素相关。如与丘脑血肿的直径、血肿量、脑室扩张程度、是否迅速解除梗阻性脑积水及脑室血肿的体积等直接相关[6]。全脑室出血均施以双侧脑室前角外引流术，因为侧脑室及第Ⅲ脑室积血有可能堵塞该侧侧脑室室间孔，对侧冲洗脑室时，有可能将被积血堵塞的室间孔冲开;在第Ⅳ脑室铸型溶解之前，可以一侧注入尿激酶稀释液体，另一侧单纯引流。丘脑最长径3.8cm,宽为1.5cm,高为1.9cm,体积5.5cm,这是丘脑血肿最大直径>3cm,血肿量>15ml以上者为预后不良的解剖学依据之一[7]。本组预后良好13例，预后不良14例，死亡3例。尽快清除第Ⅲ脑室、中脑导水管血肿是救治脑室出血的核心。对于公认为高病死率的全脑室型丘脑出血的患者，只要认真实施个性化手术处理提高生存率仍然有较大的空间。超早期脑室引流术后再出血率明显高于早期手术，因此不主张超早期手术，应在7～72h内进行[8]。

　　有学者认为在清除血肿过程，血肿壁的动脉性出血用双极电凝凝固止血;血肿壁的静脉性出血可用明胶海绵压迫止血。笔者认为在清除血肿过程中，静脉性出血点也尽量用双极电凝凝固，并间断用生理盐水冷却烧灼部位，减轻对邻近脑组织的热灼损伤，因为双极电凝凝固止血比明胶海绵更彻底，可减少术后再出血的几率。同时高血压脑出血病人术后再出血死亡率不容忽视，是预后不良的重要原因。术后血压监控尤为重要，根据手术减压的程度，术后血压控制在比基础血压高10～30mmHg为益，避免血压大幅波动。术后病人尽量减少体位改变，有条件的可应用气垫床，术后平卧位或健侧卧位，相对比较合适，尤其是减压彻底、血肿残腔大的病人，频繁改变体位及患侧卧位，可增加再出血的几率。

　　【参考文献】

　　1 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社,2004,687-689.

　　2 竟文记，任宏岗.手术治疗高血压脑出血后67例死因分析.中华神经外科杂志，2003,19:184.

　　3 张蕴增，黄汉辉.高血压脑出血外科治疗的探讨.中华神经外科杂志，1998,14:41.

　　4 李龄，张光璞.脑内出血.武汉：湖北科学技术出版社,2001,432-436.

　　5 庞力，周良辅.微创手术治疗高血压脑出血的术式比较.中国微侵袭神经外科杂志，2001,6:147.

　　6 Tuhfim S，Horowitz DR，Sache TM，et al.Volume of ventrlcular blood is an important determinant of outcome in supratentofial intracerebral hemorrhage.Cfit Care Med,1999,27:617.

　　7 姚家庆，戴蘅茹.大脑半球第三脑室与丘脑之间规律性的探索.解剖学杂志，2001,24:296.

　　8 李相龙，任光旭.脑出血破入脑室的微创治疗.中华医药杂志,2004,4(10):910-912.