垂体腺瘤经蝶术后早期继发急性视功能减退的原因及其防治 （附11例分析）
发表时间：2010-03-16 浏览次数：536次
作者：杨众， 任祖渊， 苏长保， 王任直， 杨 义， 马文斌 作者单位：中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院神经外科， 北京 100730 【摘要】 目的 探讨经蝶切除垂体腺瘤术后早期继发急性视功能恶化的原因，并提出防治措施。 方法 分析经蝶手术切除垂体腺瘤术后11例早期继发急性视功能恶化病例的临床资料。本组均为1999年以前的病例。病人均在术后3 d内继发急性视功能恶化，根据视功能恶化的原因，再次行经颅手术5例，经蝶手术1例，脑室外引流1例，保守治疗4例。 结果 治疗后视功能恢复良好6例，3例视神经损伤者、1例鞍内填塞过紧者及1例鞍内血肿者恢复欠佳。 结论 术后早期继发急性视功能恶化的原因是在视神经和视交叉受到垂体腺瘤压迫而导致血运变差的基础上，与继发鞍内血肿、手术时直接损伤、急性视交叉缺血、鞍内填塞过紧等因素有关。该并发症可以避免。一旦出现，应尽早明确病因，予以相应处理。
【关键词】 垂体肿瘤； 经蝶手术； 手术后并发症； 视觉障碍
Causes and treatment of early acute visual deterioration after pituitary adenoma resection
via transsphenoidal approach: 11 cases report
YANG Zhong，REN Zuyuan，SU Changbao, et al.
Department of Neurosurgery, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences
& Peking Union Medical College, Beijing 100730, China
Abstract： Objective To explore the causes of early acute visual deterioration after pituitary adenoma resection via transsphenoidal approach. Methods Clinical data of 11 patients suffering, before 1999, early postoperative acute visual deterioration after pituitary adenoma resection by transsphenoidal approach were analyzed retrospectively. The acute early postoperative visual deterioration occurred within 3 days after the transsphenoidal surgery in all the patients. Five patients underwent transcranial operation, one accepted transsphenoidal operation and one external ventricular drainage. The other 4 cases were treated conservatively. Results After all these treatments, good recovery achieved in 6 cases, not so well in 3 with optic nerve injury, 1 with intrasellar over-packing, and 1 with intrasellar hematoma. Conclusion Severe complication, visual deterioration, of transsphenoidal surgery may be caused by hematoma, direct injury during the operation，and acute ischemia of the optic chiasma and overtight packing in the sella turcica, etc，and is often associated with optic nerve ischemia caused by oncothlipsis, thus could be prevented. Once occur, the causes should be found out as soon as possible and followed by corresponding treatment.
Key words： pituitary neoplasms; transsphenoidal operation; postoperative complications; visual disdorders 自1979年至今，我科行经蝶窦垂体腺瘤手术4 000余例，其中11例 （＜0.3%） 在术后早期 （术后3 d内） 继发急性视功能减退，均为1999年以前的病例。现总结报告如下：
1 对象与方法
男8例，女3例；年龄27~59岁，平均43岁。病程2个月~8年，平均3年。常规行视力、视野检查，均存在不同程度的视力下降和视野缺损，其中全眼视野缺损范围＜1/2者3例，≥1/2者6例，单眼视力近全盲2例。内分泌学检查和病理学检查结果显示：本组例1为生长激素 （GH） 腺瘤，例7为促肾上腺皮质激素 （ACTH） 腺瘤，其余9例均为无功能腺瘤。根据影像学数据测量，本组肿瘤大小为25~48 mm，平均35.6 mm；其中巨大腺瘤 （＞3 cm） 8例，大腺瘤 （1~3 cm） 3例。均行经蝶窦垂体腺瘤切除术，肿瘤全切除6例，次全切除5例。其中术中海绵间窦和 （或） 肿瘤出血4例，肿瘤具有明显侵袭性4例，肿瘤质地硬韧5例；术中发现脑脊液漏1例，即行漏口修补。
2 结 果
本组均在术后3 d内继发急性视功能减退，与手术时视神经损伤、鞍内填塞过紧，术后继发鞍内血肿、急性空蝶鞍、急性视交叉缺血和脑积水等原因有关（表1）。5例与术后继发鞍内血肿有关，其中3例行开颅手术清除血肿和视神经减压，1例再次行经蝶窦入路手术清除血肿；1例术后继发鞍内血肿合并蛛网膜下腔出血 （SAH）、脑积水，引起轻度意识障碍、急性视功能减退和展神经麻痹，行脑室外引流，术后2周血肿吸收，上述神经功能障碍明显改善；经随访，该5例病人中视功能恢复或优于第1次手术前水平4例，视功能较差1例。3例与视神经损伤有关，行保守治疗，视功能恢复欠佳。2例考虑与急性视交叉缺血有关，其中1例经颅手术探查为空蝶鞍，予以视神经、视交叉黏连松解，术后1年复查，视功能好于第1次术前水平；另1例经药物治疗，视功能较第1次术前略有改善。1例因鞍内填塞过紧行经颅手术减压和药物治疗，随诊期间曾行放射治疗，术后6年复查，视功能较第1次术前差。本组术中发现脑脊液漏即行修补的1例病人术后无脑脊液漏发生。除例8和例11失访外，其余9例经长期随访 （＞1年），根据术后内分泌学和影像学检查，均达临床治愈。
3 讨 论
文献报告经蝶术后视功能恶化的发生率为0~10%[1-2]。Zervas[3]回顾国际上多中心的2 677例大腺瘤病例，其中术后视功能恶化39例 （1.5%），2 606例微腺瘤中则为3例 （0.1%），均为永久性视损害。
结合文献和本组经验，我们将术后视功能恶化的发生原因、防治归纳如下：①鞍内血肿：多见于残瘤卒中、瘤床渗血 （特别是巨大哑铃型垂体腺瘤）、海绵间窦出血和术中止血不彻底等。如果术中出血多，为防止继发血肿，我们的经验是鞍内置入直径3 mm的柔软硅胶管进行局部引流，同时鞍内和鞍底垫入适量自体脂肪和生物蛋白胶进行鞍底重建。自体脂肪和生物蛋白胶具有止血好、易塑形、不吸水膨胀、顺应性和密封性好、术后影像学检查易与肿瘤组织、出血相鉴别等特点。经过上述改进，近年来未再出现类似情况。②直接损伤视神经和 （或） 视交叉：鼻撑开器或凿鞍底方向偏差，可能伤及蝶窦上壁内菲薄的视神经管内下壁。个别病例因解剖变异，其视神经管内下壁的骨质缺如，使蝶窦黏膜与视神经管内的视神经直接接触，在清除蝶窦内黏膜时可能伤及该侧视神经。手术操作用力粗暴也可能导致颅底骨折，累及视神经管及其周围骨质。随着肿瘤被切除，原被肿瘤压迫顶起的鞍膈、视神经、视交叉下降，若术者此时仍试图经鞍膈孔盲目向上刮取肿瘤，则可能直接损伤视神经。故经蝶手术时，应在C型臂X-线监测或导航下严格循正中线入路，操作宜轻巧，鞍底开窗不宜过高；应依序逐步切除鞍内肿瘤，待鞍内充分空虚后鞍上肿瘤缓慢降至鞍内再行继续切除。有时巨大哑铃型肿瘤因鞍膈紧窄而使得鞍上肿瘤部分下降不满意，此时可考虑请麻醉师施行诸如闭气试验、压颈试验等增加颅内压的措施，促使鞍膈和鞍上肿瘤部分下降至鞍内。切忌在鞍膈孔紧窄、出血多而手术视野不清的情况下急于盲目搔刮鞍上肿瘤[4]，术中注意随时用C型臂等判断清楚鞍膈与鞍上肿瘤的位置关系。经过上述技术改进，近15年来本组未再出现术中直接损伤视神经的情况。③鞍内填塞过紧：鞍内填塞过多的脂肪、肌肉、明胶海绵等，压迫视神经、视交叉而引起视功能恶化。目前我们术中注意进行适量鞍内填塞，未再出现类似情况。④急性空蝶鞍：Guinto等[5]认为，鞍上发展的大腺瘤与视交叉和视神经之间可能存在瘢痕黏连，如果术中鞍膈下降过快、过低，向下机械性牵拉本已十分脆弱的视神经和视交叉成角，易引起视功能恶化。本组1例因术后次日右眼失明行急诊开颅手术，术中发现空蝶鞍，视交叉和右侧视神经与鞍膈黏连，并被下降的鞍膈牵拉至鞍内，经松解黏连，使视神经和视交叉复位，术后1年，病人右眼视功能恢复至接近术前水平。根据本组经验，如术中鞍膈下降位置过低，则考虑选用自体脂肪适当地填置于鞍内，可起到一定的支撑作用。有作者认为，术后腰椎穿刺释放脑脊液有助于鞍膈回升，从而达到治疗急性空蝶鞍的目的。⑤脑积水：其导致颅内高压和第三脑室下部向下方的搏动性冲击，可能累及视神经和视交叉。本组1例合并SAH和脑积水，行脑室外引流术后视功能恢复。⑥急性视交叉、视神经缺血：肿瘤向鞍上生长，压迫视神经和视交叉并与之黏连，使其发生缺血。手术侵扰 （分离与鞍膈黏连紧密的肿瘤组织、术中鞍膈下降过快时的机械性牵拉等） 及上述原因均可能破坏本已十分脆弱的视神经和视交叉血运，甚至撕断血管而引起视功能恶化[6]，因此，可使用改善微循环的扩血管药物以及激素等进行治疗。
术前应认真分析影像学数据，对肿瘤与鞍区各结构的毗邻关系做到心中有数；术中充分止血。随着手术经验的积累，技巧的熟练和技术的提高，这一术后并发症的发生会进一步减少；本组均发生于1999年前。
如果术后出现视功能恶化，应行急诊头颅CT或MRI检查。头颅冠状位+轴位CT扫描有助于了解鞍区情况，如是否有鞍内血肿、残瘤卒中和鞍内填塞过紧、与视交叉、视神经的关系等。术后CT显示鞍区均匀高密度占位影时，可考虑为继发性血肿；若以高密度为主，则应与残留卒中和鞍内填塞物过多相鉴别。有时为了鉴别鞍内等密度软组织影是肿瘤残留还是瘤床渗血、填塞物，可行增强扫描，肿瘤组织一般呈较均匀的强化。自体脂肪组织的CT影像为特征性低密度，易于辨别。CT、MRI无法检出视神经和视交叉系直接损伤还是急性缺血，对两者进行鉴别诊断十分困难，需要根据视功能恶化发生的时间、是否单眼、术中情况和术后有无其他神经功能障碍等来进行判断。
对于鞍内血肿或填塞物过多者，应急行经蝶或经颅手术予以清除；如确诊为急性空蝶鞍导致视功能恶化，可先行腰椎穿刺释放脑脊液以降低鞍内压力，进行试验性治疗，无效者可考虑行开颅探查以及视神经、视交叉黏连松解术。术后出现面部蝶形瘀斑和单眼视功能恶化时，应考虑为蝶骨骨折累及视神经管造成视神经受压，行薄层CT检查确诊后可考虑急诊行视神经管减压术。脑积水引起视功能恶化者可考虑行脑室外引流术。对视神经、视交叉直接损伤 （无视神经管受压）、急性缺血或继发血管痉挛的病例，只能进行保守治疗，包括应用大剂量激素冲击，升压和扩容，应用钙离子拮抗剂等血管活性药物改善微循环以及神经营养药物等。保守治疗还可用于再手术后的恢复期。
【参考文献】[1] BLACK P M, ZERVAS N T, CANDIA G L. Management of large pituitary adenomas by transsphenoidal surgery [J]. Surger Neurol, 1988, 29(6): 443-447.
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[6] 杨众, 任祖渊, 苏长保, 等. 垂体腺瘤经蝶切除术后发生迟发性视功能减退的原因及处理探讨 [J]. 中华神经医学杂志, 2004, 3(4): 266-267.
