出血性前循环动脉瘤的显微手术治疗

作者：王玉宝，赵刚，杨帅，李林，张小鹏，王国良，王伟民，罗富华    作者单位：中国人民解放军广州军区广州总医院神经外科， 广东 广州 510010；东莞塘厦医院，广东 东莞 523710 　　【摘要】  目的 研究出血性前循环动脉瘤的临床特点。 方法 回顾性分析178例出血性前循环动脉瘤的临床资料。本组Hunt-Hess分级Ⅰ级59例，Ⅱ级41例，Ⅲ级45例，Ⅳ~Ⅴ级33例。采用翼点入路显微镜下手术夹闭前循环脑动脉瘤179个。 结果 本组前循环动脉瘤均获得夹闭。术后恢复良好133例，生活自理25例，长期昏迷11例，死亡9例。 结论 尽早手术夹闭动脉瘤可防止其再出血；提高Ⅳ~Ⅴ级病人的生存率是可行的。术中防止动脉瘤再破裂可降低病人的致残率及病死率。

　　【关键词】  颅内动脉瘤； 前循环； 显微外科手术

　　Microsurgery for ruptured anterior circulation aneurysms

　　WANG Yubao, ZHAO Gang, YANG Shuai, et al.

　　Department of Neurosurgery, Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Area Command, Guangzhou 510010, China

　　Abstract：  Objective  To study the clinical features of ruptured aneurysms of anterior circulation.  Methods  The clinical data of 178 patients suffered from ruptured anterior circulation aneurysms were retrospectively analyzed. In the group, preoperative Hunt and Hess grade was Ⅰ in 59 cases, Ⅱ in 41, Ⅲ in 45, and Ⅳ-Ⅴ in 33. The pterional approach was used for microsurgery in all the cases, and 179 aneurysms were clipped successfully under the microscope.  Results  After the surgery, good outcome was achieved in 133 cases, mild disability in 25, severe disability in 11, and dead in 9.  Conclusion  Early surgery by clipping the aneurysms can avoid rehemorrhage. Active treatment is feasible to increase the survival rate of patients with grade Ⅳ or Ⅴ. To prevent intraoperative rupture of aneurysm can decrease the disability rate and mortality.

　　Key words：  intracranial aneurysms;  anterior circulation;  microsurgery

　　1990年1月~2007年6月，我院收治178例破裂出血性前循环脑动脉瘤，手术夹闭179个，现对其临床特点、手术夹闭技巧及术中预防动脉瘤再破裂出血的对策等，结合文献进行探讨。

　　1 对象与方法

　　1.1  临床资料  

　　男96例，女82例；年龄19~86岁，平均53.4岁。动脉瘤位于左侧81例，右侧97例。动脉瘤破裂出血1次149例，2次18例，3次9例，5次2例。术前Hunt-Hess分级Ⅰ级59例，Ⅱ级41例，Ⅲ级45例，Ⅳ~Ⅴ级33例。一侧脑疝18例，双侧脑疝15例。伴高血压病史39例，糖尿病史27例，肺部感染23例，梅毒1例，丙型肝炎2例，乳腺癌1例。

　　1.2  CT检查  

　　急诊CT检查显示本组均有蛛网膜下腔出血 （SAH），其中呈明显小灶性血肿159例，包括前纵裂血肿49例，侧裂池血肿57例，脑内血肿 （主要位于额、颞叶） 37例，硬脑膜下血肿5例，脑室内积血11例。

　　1.3  DSA检查 

　　DSA显示本组动脉瘤为中小型165个，中型12个，大型2个。多次反复出血者，动脉瘤顶部表现为不规则性突起。动脉瘤位于大脑前动脉17个，前交通动脉46个，后交通动脉61个，大脑中动脉44个，颈内动脉8个，眼动脉2个，胼周动脉1个。其中1例为2个动脉瘤，2例合并脑动静脉畸形。

　　1.4  手术方法  

　　本组根据病人及家属意愿选择开颅夹闭动脉瘤。其中9例在动脉瘤栓塞过程中，动脉瘤再次破裂出血不得已手术；2例栓塞后分别于3、8个月动脉瘤复发而手术。33例因动脉瘤破裂致脑疝，病情危机，无法行脑血管造影检查，急诊行颅内血肿清除，探查出血原因，发现动脉瘤后将其夹闭。均采用气管插管全麻下翼点入路；对术前已发生脑疝或病情危重者，为充分减压，采用扩大或改良式翼点入路。显微镜下开放相应脑池，缓慢放出血性脑脊液，使脑压逐渐下降。对177个动脉瘤行直接夹闭；2个梭形动脉瘤行载瘤动脉成型及夹闭后，再用肌肉包裹；2例合并动静脉畸形者，先行破裂动脉瘤夹闭，再分期切除动静脉畸形。本组动脉瘤破裂出血到手术夹闭的时间为7 h~32 d；其中3 d以内手术者83例，3 d~2周64例，2周以上31例。术中21例在夹闭过程中动脉瘤发生再破裂出血。

　　2  结果　　      　　术后主要并发症为脑血管痉挛53例 （其中较为严重者27例；术前DSA显示已发生脑血管痉挛31例），脑梗死11例 （其中5例大面积脑梗死者需行去骨瓣减压），颅内感染4例，颅内血肿3例。术后主要合并症：肺部感染37例，消化道出血13例。随访时恢复正常生活和原工作133例，生活需要他人帮助25例，长期昏迷11例，死亡9例。死亡主要发生在2000年以前；死亡原因：颅内感染1例，术前已发生双侧脑疝晚期4例，肺部严重感染3例，高龄术后放弃治疗1例。33例Ⅳ～Ⅴ级病人中，术后生活自理12例，植物生存11例，死亡9例。本组均获得随访，随访时间6个月～10年，平均39个月。术后6个月随访时，69例复查DSA，证实动脉瘤完全消失，无载瘤血管狭窄；108例长期随访无动脉瘤破裂出血发生；1例大脑中动脉瘤夹闭后，再电凝瘤体、瘤颈，确认动脉瘤完全皱缩，无出血，取出动脉瘤夹，7个月后再次出血，DSA证实该部位动脉瘤复发，行再次手术夹闭。

　　3  讨论

　　3.1 前循环动脉瘤的临床特点  

　　①发病率远高于后循环动脉瘤[1-4]。本组同期仅收治8例后循环动脉瘤 （其中基底动脉瘤5例，椎动脉瘤2例，小脑后下动脉瘤1例）。②首发症状多为SAH[3]，而后循环动脉瘤常因占位效应致临床出现症状而被发现。本组均以SAH就诊。同期收治的8例后循环动脉瘤中仅1例小脑后下动脉瘤发生出血。③前交通动脉瘤出血多位于前纵裂，动脉瘤邻近脑内有少量血肿，并可能破入脑室内。后交通动脉瘤出血主要位于颅底、床突旁脑池内，严重者可破入同侧脑室。大脑中动脉瘤出血时，CT表现为侧裂池内积血，或邻近颞叶内血肿。④位于Willis环部位的前循环动脉瘤多为囊性，多次出血后形态不规则，囊壁呈桑椹样改变，每次出血均使动脉瘤的体积增大，而突出的小阜是术中动脉瘤再破裂的好发部位。

　　3.2 急诊手术夹闭动脉瘤的技巧  

　　对破裂的动脉瘤应尽早手术夹闭，可以免除在等待治疗中动脉瘤发生再破裂出血，该点已被公认[5]。本组常遇到动脉瘤破裂数小时后即发生严重的脑血管痉挛，并经DSA造影证实。一般说来，发生脑血管痉挛的严重程度与SAH或脑内出血的严重程度一致。DSA显示的脑血管痉挛越明显，术前症状及体征越严重，术中见脑组织肿胀亦越明显。动脉瘤的显露有时是相当困难的，我们采用了以下技巧：①术前仔细研究影像学资料，了解动脉瘤的部位、大小、形态、数量，瘤顶朝向，瘤颈长短及宽窄，载瘤血管是否为主侧供血动脉，及其与周围毗邻血管的关系等。②开颅钻孔时给予甘露醇250 ml +地塞米松10 mg快速静脉点滴，脑压常有明显改善。若硬脑膜张力仍较高，则给予过度换气。③有脑内或脑室血肿者，先清除血肿，这是减低颅内压最直接、有效的方法。④暴露动脉瘤时，黏连于血管、神经、颅底脑池的蛛网膜有时形成纤维束，应采用锐性分离。最大程度地吸除血性脑脊液及陈旧性血块，并耐心等待脑压下降。⑤探查动脉瘤时，首先显露出载瘤动脉近端。尤其多次SAH者，DSA显示动脉瘤有假性扩张，暴露载瘤动脉近端以备临时阻断，有助于防止动脉瘤术中再出血[6]。⑥镜下显露出动脉瘤颈即可进行夹闭，不要过度暴露，待动脉瘤夹闭后可再探查其是否被完整夹闭，有否误伤邻近血管穿支。动脉瘤被夹闭后，囊状扩张的顶部即可皱缩；对动脉瘤巨大而不能完全皱缩者，可穿刺后电凝瘤体，使其进一步缩小。

　　3.3 夹闭动脉瘤术中再破裂的预防对策  

　　手术夹闭过程中，再破裂出血是难以完全避免的。Kassell等[7]报告，术中动脉瘤破裂出血的发生率为26%。术中是否再破裂，对病人的生命至关重要。因此，术者在术前、术中应有充分的思想准备。本组动脉瘤在夹闭过程中发生再破裂21例，主要发生在显露动脉瘤颈和第1次夹闭瘤颈不理想而需调整动脉瘤夹的过程中。近年来，本组术中动脉瘤再破裂的发生逐渐减少，我们体会，与采用了以下方法有关：①剪开硬脑膜前嘱麻醉医师将收缩压控制在90～110 mmHg。②沿载瘤动脉的近端向远端逐渐探查，预留可随时临时阻断载瘤动脉的空间，同时嘱麻醉医师将收缩压控制在70～90 mmHg。③对术前多次SAH或动脉瘤形态不规则者，在接近动脉瘤前，尽早行载瘤血管临时阻断，这是防止动脉瘤再出血最有效的措施。④在显露动脉瘤颈时，要特别小心，做好动脉瘤随时可能再出血的心理准备；第1次夹闭前，选择好适当的动脉瘤夹，调整好动脉瘤夹的最佳方位，力争一步到位，这是预防和减少动脉瘤术中再出血的根本保障。

　　3.4  动脉瘤夹闭术后并发症的预防及处理  

　　脑动脉瘤手术夹闭后是否发生严重的并发症，以及并发症发生后的处理，均直接影响病人的预后。有时术中夹闭动脉瘤非常顺利，但术后仍发生意想不到的严重并发症[8-9]，这不但影响疗效，甚至威胁到病人的生命。因此，术前、术中、术后有效地预防并发症的发生至关重要。本组早期常见的严重并发症为：①脑血管痉挛；②脑肿胀；③脑梗死；④颅内血肿；⑤颅内感染等。后期常见脑积水和继发性癫■。本组术后27例发生较为严重的脑血管痉挛，表现为对侧肢体无力并进行性加重16例，术后已清醒者变为嗜睡甚至昏迷8例，脑疝3例。在防治并发症方面，本组采用了以下方法：①对SAH严重，DSA造影显示脑血管已发生痉挛者，尽早给予尼莫通持续泵入，4 ml/min。术中发现脑动脉明显硬化者，尽可能减少对血管的刺激，并给予罂粟碱原液棉片保护。该措施可有效预防脑血管痉挛的发生及减轻其严重程度。②术中尽可能开放脑池，最大限度地吸除蛛网膜下腔积血，这不但有利于降低颅内压，而且有利于防止脑血管痉挛和脑肿胀。③有效、可靠地悬吊术野硬脑膜，可防止发生硬脑膜外血肿；术野彻底止血，必要时留置术野引流管，可预防术野血肿。对颅内压过低者，术野应充满生理盐水，以防发生硬膜下血肿。④术后尽早行腰椎穿刺，注意引流管的护理并及时更换伤口敷料，可有效防止颅内感染。同时应注意对肺部和泌尿系感染的预防。⑤由于SAH常影响脑脊液吸收及循环，因此，应注意必要时复查头颅CT，一旦出现脑积水，尽早给予处理。⑥对个别病人要注意癫■的预防。

【参考文献】　　[1] FERCH R, PASQUALIN A, BARONE G, et al. Surgical management of ruptured aneurysms in the eighth and ninth decades [J]. Acta Neurochir (Wien), 2003, 145(6): 439-445.

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　　[4] 周良辅. 现代神经外科学 [M]. 上海：复旦大学出版社, 2001: 820-821.

　　[5] 蔡学见, 陈铮立, 钱晓凌, 等. 脑动脉瘤破裂的急诊手术处理 [J]. 中华神经外科杂志, 2000, 16(6): 345-347.

　　[6] 王玉宝, 高寒, 白红民, 等. 急诊显微外科手术治疗出血性脑动脉瘤 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2005, 4(3): 220-222.

　　[7] KASSELL N F, TORNER J C, HALEY E C JR, et al. The international cooperative study on timing of aneurysm sur- gery. Part 1: overall management results [J]. J Neurosury, 1990, 73(1): 18-26.

　　[8] DIETRICH H H, DANCY R G JR. Molecular keys to the problems of cerebral vasospasm [J]. Neurosurgery, 2000, 46(3): 517-530.

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