血小板白细胞聚集体及其临床意义

　　作者：周强，易兴阳，池丽芬 作者单位：瑞安市人民医院 神经内科，浙江 温州 325200

　　【关键词】 血小板白细胞聚集体 影响因素 抗血小板药物 临床治疗

　　近年来，心脑血管疾病的发生率有着明显的增高，其中许多病理生理方面的因素需要去探讨。血小板白细胞聚集体(platelet-leukocyte aggregates，PLA)作为一种影响血栓形成的因素，近几年逐渐引起国内外心脑血管病专家的重视。研究PLA的发生机制有利于加深对疾病本身的认识，指导疾病的诊断和治疗，有利于对疾病本身的监测，形成更深层次的疾病预警。

　　1 PLA的发生机制

　　研究表明，血小板和白细胞分别活化后，其表面的黏附分子增加，黏附分子通过配体相互结合和(或)通过纤维蛋白原在黏附分子之间的桥接作用形成PLA。血小板活化后，血小板膜表面的P-选择素和糖蛋白(GP)IIb/IIIa的表达增加。P-选择素即CD62P，是一种跨膜糖蛋白，主要存在于活化血小板的α颗粒和内皮细胞的Weibel-Palade小体(Weibel-Palade body，WPB)，伴随着血小板活化，P-选择素迅速定位于活化血小板的表面。 P-选择素糖蛋白受体-1(P-selectin glycoprotein ligand-1， PSGL-1)，也是一种跨膜糖蛋白，其作为P-选择素的结合配体，几乎表达于所有白细胞的表面。 体内外实验已经证实，PSGL-1是唯一与P-选择素具有高亲和力的配体，且抗PSGL-1单克隆抗体可以完全阻断血流状态下白细胞在表达P-选择素细胞上的滚动以及静止状态下白细胞与表达P-选择素细胞的黏附[3]。活化血小板可以通过表面的P-选择素和白细胞表面的PSGL-1结合形成PLA。此外，白细胞表面的黏附受体Mac-1(CD11b/CD18)和血小板表面的GPIIb/IIIa分别与纤维蛋白原形成桥接作用，从而也形成PLA[4]。已有临床研究表明，PLA尤其是血小板-单核细胞聚集体(platelet monocyte aggregates， PMA)可以作为评价血小板活化的指标。Michelson等[1，5]的研究表明，PMA在评价血小板活化方面与P-选择素相比是一种更加敏感的指标，且PMA目前在临床上已经成为急性冠脉综合征和冠脉介入手术抗血小板治疗中的新兴研究靶点[2]。

　　2 PLA形成的影响因素

　　多年临床及病理研究发现，PLA的形成并非由单一因素决定，而是受多种因素的影响。

　　2.1 情绪、应激及高强度锻炼对PLA的影响

　　研究表明，情绪过分激动、精神压力过大及高强度锻炼对有基础疾病的患者而言可能会使病情恶化，特别是那些有着心脑血管疾病的患者。 Strike等[6]的研究证实，在排除了年龄、体重指数、吸烟水平及药物治疗的不同等带来的影响之后，情绪激发组与对照组相比，PMA、血小板淋巴细胞聚集体(platelet lymphocyte aggregates，PLyA)以及血小板中性粒细胞聚集体(platelet neutrophil aggregates， PNA)的形成有明显的增加，尤其是PMA的增加更加明显;同时还证实患者体内PLA的增加越明显，越容易诱发冠脉疾病的发生。此外 Strike等[7]及Brydon等[8]人的研究也发现，血小板活化会增加应激诱发的冠脉疾病的风险。总体研究表明情绪诱发可能使得有着基础疾病的患者罹患心脑血管病的风险增加。同时Hilberg等[9]研究还发现，随着患者身体锻炼强度的增加，其体内PLA的形成概率将会增加，而通过服用阿司匹林仅能起到有限的保护作用。

　　2.2 维生素对PLA的影响

　　一些研究表明，吸烟可以诱导患者循环血液中白细胞的募集和黏附到内皮细胞从而启动炎症反应、肺气肿并加速动脉的硬化。维生素C作为一种抗氧化剂，可以降低吸烟患者体内过高的血小板活化状态。来自Lehr等[10]的研究表明，通过饮食中添加抗氧化剂维生素C可以抑制白细胞黏附到内皮细胞，从而抑制血小板活化因子(platelet-activating factor，PAF)及其类似物的形成，降低血小板白细胞聚集体的形成。同样Lehr等[11]的研究还表明，维生素C能够完全抑制低密度脂蛋白诱导的PLA的形成，但对于抑制白细胞滚动到微血管内皮不起作用。此外，有关维生素其他方面的研究指出，维生素E可以抑制P-选择素在人体血小板上的表达，减弱PLA的形成，其具体作用机制主要是通过抑制血小板蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)的活性来实现的。

　　2.3 感染对PLA的影响

　　据有关调查统计，在急性冠脉综合征和缺血性脑卒中的患者中，血小板的活性明显升高。Zeller等[12]人对58例中风患者进行统计分析，其中21例有新近感染而另外37例无感染，同时选取58例正常人作为对照组进行PLA和血小板活性的研究，最终证实在缺血性脑卒中的患者当中，新近的感染会促进PLA的形成，同时会加剧脑卒中严重性。因此，在临床实践中除对常见心脑血管危险因素重视之外，也应对患者进行积极预防院内、外感染，降低心脑血管疾病患者的发病可能。

　　2.4 血脂对PLA的影响

　　据有关资料报道，高脂血症会加重缺血再灌注后的微血管损伤，高脂血症患者体内PLA、PMA及PNA的水平均明显高于正常人，并且一些血小板处于活化状态。它们可以增加脂质过氧化作用、细胞早期凋亡、PLA形成以及伴随这一过程的血小板聚集。他汀类药物可以改善内皮细胞的功能、增加内皮NO的生物利用度并同时抑制过高的血小板活化[13]。总之，在临床上应积极治疗高脂血症，降低PLA水平，降低心脑血管疾病的发生危险。

　　2.5 血糖对PLA的影响

　　糖尿病是目前危害人类健康的又一严重疾病，血糖的异常同时参与了血小板和白细胞功能紊乱。 Kaplar等[14]对90例糖尿病患者进行血液中PLA定量研究，其中包括29例1型糖尿病患者和61例2型糖尿病患者及23例正常个体。结果发现，糖尿病患者体内PLyA和PNA的增加数目与正常个体没有明显差异，而相比之下PMA的数目却有明显的增加，特别是在那些有糖尿病微血管病变并发症的患者如糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病患者，PMA的增加更加明显。Elalamy等[15]的研究也发现，PMA可以作为评价糖尿病微血管病变的敏感标志物，同时研究还发现，胰岛素治疗的糖尿病患者，胰岛素并不能明显地抑制血小板表面P-选择素的表达，同时对于抑制纤维蛋白原连接到单个的血小板上作用不大，相反胰岛素会增加PLA的形成。

　　2.6 血压对PLA的影响

　　众多的研究表明，存在单一一种或者联合两种或几种危险因素会使得微血管在抵御缺血再灌注时的血管脆性增加，这种脆性的增加主要是由于扩大的炎症细胞的相互作用、内皮细胞屏障的破坏以及脂质的过氧化增加引起，因此长期的高血压将会导致血管的脆性增加。 Kurose等[16]的研究发现，在正常血压与长期高血压的人群中，白细胞黏附、定位和PLA的形成在缺血再灌注后均有明显的增加，两者之间没有明显的差异;但在白蛋白的漏出方面，长期高血压患者却有明显的增加，且这种增加的机制主要是通过白细胞CD18整合素和内皮细胞间黏附分子(ICAM-1)相互作用形成的，因此减少蛋白的漏出，应首先给予降血压治疗。至于长期的高血压是否会影响PLA的形成，目前国内外研究较少，还有待于进一步的深层探讨。

　　2.7 其他

　　没食子酸，又名3，4，5-三羟基苯甲酸，是一种多酚类抗氧化剂，普遍存在于红酒当中。来自Appeldoorn等[17]临床研究发现，生存在地中海区域的人群，虽然有高脂肪摄入，但其心脑血管病发病率却处于一种较低趋势，这主要归功于没食子酸的作用，因为当地居民饮用红酒量要高于一般人群。没食子酸与血小板表面的P-选择素有着高亲和力，通过黏附和拮抗P-选择素来调节P-选择素的活性，干预其诱导的炎症反应和动脉硬化，干预炎症病理和血小板的活化。

　　Wacker等[18]的研究发现，七氟醚可以抑制血小板表面P-选择素的表达，同时降低ADP诱导的PLA的形成，因此可以用来对抗血栓性炎症反应。

　　Shigematsu等[19]的研究表明，低浓度缓激肽可以增加红细胞的黏滞度而不影响白细胞的黏附;相反，高浓度缓激肽会降低红细胞黏度，同时增加PLA的形成并诱导白细胞黏附到毛细血管后微静脉，因此合理控制缓激肽的浓度至关重要。

　　3 抗血小板药物在临床应用中对PLA的影响

　　抗血小板药物广泛用于心脑血管病的防治。阿司匹林作为一种有效的抗血小板聚集药物广泛应用于心脑血管事件的一级预防和二级预防，其通过不可逆地乙酰化脂肪酸COX-1活性部位的529位丝氨酸， 阻止花生四烯酸与其乙酰化位点相结合， 抑制血栓素A2(thromboxaneA2， TXA2)合成， 发挥抗血小板聚集作用。然而Serebruany等[20]进行了阿司匹林对PLA形成影响的研究，结果却发现，阿司匹林只是抑制了TXA2途径引起的血小板活化，而不能抑制其他途径，如凝血酶、PAF和ADP等诱导的血小板活化，不能减少血小板表面P-选择素和白细胞表面CD11B的表达，因此不能抑制PLA的形成。Klinkhardt等[21]的研究表明，氯吡格雷或加用阿司匹林在治疗动脉硬化患者方面可以明显降低PLA的形成，尤其是PMA的形成，同时下调单核细胞MAC-1的表达;相反单用阿司匹林组及不治疗组PLA却明显增加。Serebruany等[22]及Perneby等[23]的研究表明，在新发脑卒中、心肌缺血患者中，阿司匹林和氯吡格雷的联用可以明显地抑制由ADP、凝血酵素和胶原诱导的血小板的活化，进而降低了PLA的形成。GPIIb/IIIa拮抗剂如阿昔单抗、依替巴肽对PLA的形成也有一定的影响。Palmerini等[24]的研究表明，冠脉血管成形术的患者短期内应用阿昔单抗治疗可以降低PLA的形成，但同时也增强了P-选择素介导的白细胞黏附到胶原和血小板表面的von Willebrand 因子，因此较长时间的阿昔单抗治疗不但不能减少反而会增加PLA的形成。同时Lee等[25]的研究证实，依替巴肽通过抑制血小板聚集、减少可溶性CD49L和改变血浆中炎症介质的水平，可以使链状红细胞贫血的患者受益。其他方面如Gurbel等[26]的研究证实在冠脉疾病中依替巴肽可以快速地抑制血小板的聚集并降低GPIIb/IIIa的活性，但是同时也证实PLA的增加会导致微血管的闭塞。目前其他抗血小板药物，如磷酸二酯酶抑制剂双密达膜等对PLA形成的影响临床报道的不多。Weyrich等[27]研究表明，双密达膜可以通过作用于PLA上特殊的靶点来抑制其基因的表达，从而阻止PLA的形成。但也有报道表明，单用双密达膜对PLA的形成没有影响，而合用阿司匹林可以明显地减少PLA的形成[28]。总之，目前对抗血小板活化的药物对PLA形成的影响还有待于进一步的研究。

　　4 总结

　　综上所述，随着近几年来对血小板及PLA的深入研究，在临床中理解PLA的发生机制，注意诱发PLA升高的影响因素，并将其影响因素深入应用到临床，同时选择合适的抗血小板活化药物，对于心脑血管疾病的预防与治疗具有深远的意义。同时PLA尤其是PMA的形成已经成为影响心脑血管疾病独立的危险因素，在以后深入的研究中应该引起广大心脑血管研究者的高度重视。此外PMA已经成为评价血小板活化更加敏感的指标，对其进行深入研究将会大大有助于更好地指导临床心脑血管病的治疗。总之，研究PLA无论在疾病的预防还是临床治疗都具有深远的意义，是心脑血管疾病一个具有重要应用价值的研究方向。

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