脑血管病顽固性呃逆的治疗
发表时间：2010-04-28 浏览次数：544次
作者：吕秀娟，刘庆波，任 莹
【关键词】 脑血管
脑血管病顽固性呃逆多见于脑干及小脑病变，或幕上病变累及脑干，如大面积梗死或出血。这类患者均有较重的原发病，临床治疗有一定的难度。现结合我院治疗经验及查阅相关资料将脑血管病顽固性呃逆的治疗方法归纳如下。
1 非药物治疗
提高二氧化碳分压和抑制膈肌活动：深吸气-屏气;或向一纸袋深呼气;刺激迷走神经方法：快速饮一杯水吞入干面包或碎冰、拉出舌头、压迫眼球等;刺激鼻黏膜诱发打喷嚏，刺激咽部诱发呕吐等方法均有效。上述方法多用于症状轻微者。
2 药物治疗
用于症状较重者。
2.1 中枢兴奋药 (1)利他林10~20 mg肌注。可重复给药。机制可能是通过内脏神经的调节作用，抑或使膈神经过度兴奋而达到抑制状态。(2)尼可刹米0.375 mg肌注。可能是该药对呼吸中枢的兴奋作用导致呼吸加深加快，膈肌活动幅度增大，缓解膈肌痉挛终止呃逆。
2.2 抗精神病药 (1)氟哌啶醇5 mg肌注，每天1~2次。(2)氯丙嗪20~50 mg，每日3次，口服，老年患者或心血管病患者慎用。机制可能是其阻断上行网状激活系统，抑制膈神经的兴奋性有关。
2.3 抗抑郁药 (1)阿米替林30 mg，每日3次，口服。(2)丙咪嗪25 mg，每日口服，可逐渐增加剂量，最高剂量可用至每日225 mg。(3)多虑平25~50 mg，每日3次，口服。机制可能是通过其中枢及周围抗胆碱作用，另一方面通过中枢镇静作用达到抑制呃逆中枢停止呃逆。
2.4 麻醉剂 (1)利多卡因50~100 mg，静脉滴注，每日2~3次，1~7天。注意心电监护。机制可能是调节植物神经或反馈影响中枢神经抑制膈神经。(2)磷酸可待因30 mg口服。可能是抑制中枢神经减弱膈神经的过度反应，同时直接抑制或松弛膈神经。
2.5 钙离子拮抗剂 (1)心痛定10~20 mg，每日3次，舌下含服或吞服，最大剂量不超过60 mg。(2)盐酸氟桂利嗪10 mg，每日2~3次，口服。(3)尼群地平舌下含服或口服。
2.6 抗胆碱药 (1)安坦4 mg，每日3次，口服，2~3天。(2)东莨菪碱0.3~0.6 mg肌注或阿托品肌注。
2.7 抗癫痫药 (1)丙戊酸钠0.2 g，每日3~4次口服。(2)苯妥英钠0.1 g，每日3次口服，中枢性呃逆效果佳。
2.8 肌松剂 (1)巴氯芬10 mg，每日2次，口服。一方面可能是对神经传导有抑制作用从而缓解平滑肌痉挛，另一方面可能是对中枢的镇静作用达到抑制呃逆中枢而制止呃逆发作。(2)盐酸乙呱立松片60 mg，每日3次，饭后口服。一方面作用于脊髓，抑制脊髓反射，另一方面作用于γ运动神经元，减轻脊髓的灵敏度，从而阻断其反射弧而缓解膈肌痉挛。
2.9 止吐药 (1)恩丹西酮是一种高选择性5TH3受体拮抗剂，常用于化疗所致呕吐的防治。其作用机制为抑制中枢神经与周围神经的5TH3的释放，使原本兴奋的膈肌达到抑制状态，解除膈肌痉挛。(2)胃复安肌注或穴位注射。
2.10 镇咳药 可待因30 mg，每日3次，口服，可能是抑制中枢，减轻膈神经的过度反应，同时对痉挛的膈肌可能有直接的抑制和松弛作用。
2.11 组胺H2受体拮抗剂 西咪替丁0.4 mg+5%葡萄糖液250 ml静脉滴注。可能是通过阻断中枢性围场H2受体，降低迷走神经张力。使膈神经的兴奋性降低而终止或减弱膈肌痉挛。
2.12 中药 陈皮、茯苓、半夏、柿蒂各10 g，水煎，80~100 ml顿服。
2.13 维生素 维生素B6500 mg静脉滴注。优点：安全，副作用小;缺点：起效慢。
2.14 其他 地巴唑、麻黄素、消炎痛、盐酸曲马多、金刚烷胺、硫酸镁等。
3 讨论
呃逆是一种反射活动，胃肠黏膜接受刺激后，兴奋主要通过迷走神经到达延髓的呼吸中枢，然后一方面兴奋沿网状脊髓束到达膈神经，使膈肌产生强烈节律性收缩，同时呼吸暂停;另一方面兴奋自迷走神经运动纤维传至咽喉肌肉，产生喉头痉挛，此一反射弧上的任何病变均有可能引起呃逆。
脑血管病伴有呃逆只是一个临床症状，首先要治疗原发病，但是呃逆控制的理想与否会直接影响脑血管病的恢复。如果患者呃逆持续一周不缓解，常提示患者预后不良。频繁的呃逆可影响患者的讲话、饮食、睡眠，呼吸调节受到干扰，导致患者疲劳、缺氧、紧张焦虑、易激惹、失眠、营养缺乏、吸入性肺炎等一些合并症，影响脑血管病的恢复，甚至可以进一步加重脑血管病，所以呃逆的治疗亦不容忽视，近年来，呃逆的治疗已经备受广大医务工作者的重视。顽固性呃逆的发病机制目前还不十分明了，各种治疗的作用机制缺乏大规模的专业实验研究数据。治疗方法多，但效果不一，患者个体差异较大，有些疗法有待于进一步研究，因此在治疗过程中，应具体情况具体分析，严格掌握适应证，安全、快速控制呃逆，治疗应选择对脑血流及神经功能无影响的药物，以利脑血管病恢复。
作者单位： 164092 黑龙江北安，黑龙江省第三医院神经内科
