经蝶窦入路手术切除垂体腺瘤的严重并发症分析

作者：杨众， 任祖渊， 苏长保， 王任直， 杨 义， 马文斌    作者单位：中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院神经外科， 北京 100730     【摘要】  目的 探讨经蝶切除垂体腺瘤术后主要严重并发症的发生率和原因，并提出防治措施。 方法 分析1 000例经蝶手术切除垂体腺瘤病例的临床资料，并结合文献加以讨论。 结果 术后发生出血性并发症7例，永久性尿崩症9例，脑脊液鼻漏超过1个月而需行修补手术3例，脑膜炎8例，视力、视野恶化10例，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ脑神经麻痹6例。本组死亡3例。 结论 垂体腺瘤经蝶手术与开颅手术相比，创伤小，恢复快，疗效好，并发症少，病死率低；但仍有一些并发症出现，且个别严重，必须引起重视。

    【关键词】  垂体肿瘤； 经蝶手术； 手术后并发症

    Retrospective study on major complications of transsphenoidal microsurgery

    in 1000 patients with pituitary adenoma

    YANG Zhong, REN Zuyuan, SU Changbao, et al.

    Department of Neurosurgery, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences

    & Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

    Abstract：  Objective  To research the incidence and the causes of major severe postoperative complications after pituitary adenoma resection via transsphenoidal approach, and present the preventive and therapeutic measures.  Methods  Clinical data of 1000 patients undergoing transsphenoidal procedures for pituitary adenomas were analyzed, and the literatures were reviewed to evaluate the complications and their management.  Results  After surgery, hemorrhagic complication occurred in 7 cases, permanent diabetes insipidus in 9, CSF rhinorrhea lasting for more than 1 month and needing reoperation in 3, meningitis in 8, visual worsening in 8, and Ⅲ, Ⅴ, Ⅵ nerves palsies in 6. The mortality of the group was 0.3% (3 cases).  Conclusion  Transsphenoidal operation is being increasingly used in the management of pituitary tumors, with low morbidity and mortality，nevertheless, its potentially serious complications should be recognized and managed effectively.

    Key words：  pituitary neoplasm;  transsphenoidal surgery;  postoperative complications        经蝶窦显微外科手术切除垂体腺瘤创伤小，恢复快，疗效好，并发症低，病死率低。但术后仍存在并发症，且个别并发症严重，甚至致命，必须引起重视。本文系统性回顾研究了作为单一中心从开展该手术早期发展至治疗大宗病例过程中 （1979年~2007年） 出现的主要并发症的发生原因、处理及长期随访结果，现报告如下。

    1    对象与方法

    1.1    临床资料    收集近30年来临床资料较完整的垂体腺瘤病例1 000例，其中男324例，女676例；年龄7~77岁，平均36岁。病程1个月~15年，平均3年。

    1.2    影像学检查    本组微腺瘤 （最大径＜1 cm） 597例，大腺瘤 （最大径1~4 cm） 347例，巨大腺瘤 （最大径＞4 cm） 56例。

    1.3    手术情况    均行经蝶窦垂体腺瘤切除术。其中肿瘤血运丰富597例，质地硬韧347例，肿瘤卒中56例，合并空泡蝶鞍97例，肿瘤侵袭性明显347例。

    1.4    肿瘤类型    根据内分泌学检查和病理学检查，本组生长激素 （GH） 腺瘤344例，泌乳素 （PRL） 腺瘤187例，促肾上腺皮质激素 （ACTH） 腺瘤253例，无功能腺瘤207例，其他类型9例。

    2    结    果

    本组术后出现以下主要严重并发症：①继发性出血性7例。其中5例为鞍内血肿；2例 （发生于1986年以前） 术中因动脉性出血中止手术，术后发生迟发性反复严重鼻出血，脑血管造影证实出现颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤。②永久性尿崩症9例。③66例术后发生脑脊液鼻漏，其中3例因术后脑脊液鼻漏超过1个月未愈而再次经蝶窦入路行脑脊液漏修补术，未再出现脑脊液鼻漏。④脑膜炎8例。致病菌包括克勒伯杆菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、黏球杆菌等，经抗感染治疗，均得到控制。⑤急性 （术后3 d内） 视功能恶化10例。其中5例再次行经颅手术探查和 （或） 清除血肿，1例再次行经蝶手术清除血肿，1例行脑室外引流，其余3例行保守治疗；治疗后视功能不同程度改善9例。⑥Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ脑神经麻痹6例。其中恢复正常2例，不同程度改善4例。本组术后死亡3例；死亡原因：1例巨大垂体腺瘤术后继发严重下丘脑功能紊乱，1例血运丰富的巨大垂体腺瘤术后继发第三脑室出血、脑疝，1例肢端肥大症合并糖尿病病人术后发生心脏意外。

    3    讨    论

    Zervas[1]报告的国际多中心垂体腺瘤经蝶窦入路手术主要并发症的发生率在2.0%~14%。个别并发症严重，甚至致命，必须引起重视。

    3.1    出血性并发症    包括术中出血及术后出血。术中出血可见鼻黏膜破裂出血、海绵间窦出血、海绵窦内颈内动脉及其分支出血、鞍内动脉瘤 （或鞍外动脉瘤突入鞍内） 破裂出血等。虽然多为个例报道，但后果往往严重。海绵窦与颈内动脉及其分支受损出血，往往系手术入路偏斜或蝶鞍区域变异，如两侧颈内动脉间距离过近或扭曲凸入，当凿开鞍底时直接或骨片致其损伤。出血严重者可致命或需中止手术。术中海绵窦或颈内动脉损伤时可采用压迫填塞止血，但术后可能形成海绵窦动静脉瘘或颈内动脉假性动脉瘤[2-3]，引起的迟发性鼻出血可致死[3]。故术中有过大出血者，术后应尽早行颈内动脉造影，以便尽早诊断和处理。

    术后出血常见于拔引流条致鼻黏膜出血、鞍内血肿、迟发性鼻出血等。鞍内血肿发生率文献报告在0.4%~1.8%之间[5]，本组为0.5%；常因血运丰富的巨大肿瘤术后渗血或术中止血不彻底所致。

    手术时熟悉鞍区及毗邻解剖结构，循正中入路操作，是预防术中大出血的关键；若遇到术中渗血多时可行鞍内置管引流；术后若病人视力、视野突然恶化，应行CT扫描，证实为鞍内血肿者应积极手术清除血肿[6]。1986年以后，本组由于手术技术的提高、经验的丰富和设备的改善，这类并发症已经罕见。

    3.2    尿崩症    Verblis将尿崩症分为暂时型 （出现于术后1~4 d，持续1周左右）、永久型、三相型 （即在第1次多尿高峰后进入正常尿量期，持续3~5 d，又出现多尿高峰）。实验研究和临床研究已证明：损伤下丘脑视上核 （SON） 和室旁核 （PVN）、视上垂体束、垂体柄和神经垂体等，均会产生明显的尿崩症，如损伤部位在鞍膈以上，则会出现永久性尿崩症；如在鞍膈以下损伤垂体柄及神经垂体，则多出现暂时性尿崩。尿崩症能否恢复，取决于SON内存活大神经元的数目，若残存数目超过20%，则能完全代偿而使尿崩症恢复正常。经蝶垂体腺瘤手术基本上在鞍内或鞍膈下操作，很少会对鞍膈上垂体柄及下丘脑造成直接的不可逆性损伤，故永久性尿崩症少见[7]。Black等[8]报告一组病人，术后尿崩持续1周~1年者占1.6%，持续1年以上者占0.4%。Laws[9]报告永久性尿崩病人占1.2%。Zimmerman[10]报告50例病人，25%出现持续1~7 d的尿崩，8%持续数周， 6%持续数月，1例长达1.5年。Adams[11]报告的一组病人，术后发生暂时性尿崩者占10%，而永久性尿崩占2%。本组永久性尿崩发生率为0.9%。

    采用尿崩症的诊断标准[11]：尿量＞200 ml/h，尿比重＜1.005，尿渗透压＜300 mmol/L。对于尿量不超过300 ml/h或不超过6 000 ml/24 h的尿崩症病例，在严密观察血压和其他生命体征的同时，适当补充水和电解质，可不予抗利尿剂；对于失水严重者，则应同时给予抗利尿剂如双氢克尿噻、痛可宁等，必要时可用去氨加压素 （弥凝） 或抗利尿激素 （ADH）[12-13]。

    3.3    脑脊液鼻漏    文献报告其发生率在0.5%~9.0%之间。郑履平[5]报告150例经蝶手术，术后并发脑脊液鼻漏9例 （6%），其中早发性7例，迟发性2例。Zervas[1]统计脑脊液漏发生率，大腺瘤组占3.8%，微腺瘤组占1.3%。微腺瘤病人发生脑脊液漏与术中牵拉垂体柄致鞍膈开口蛛网膜破损出现渗漏有关，大腺瘤则是由于鞍膈与肿瘤黏连致术中易破损。如术中鞍底开窗过高，加之非直视操作欠轻柔，易撕破蛛网膜，引起脑脊液漏。术中出现脑脊液漏时，可用脂肪块或肌肉块重点填塞鞍内，可以同时合用生物胶粘合，蝶窦内亦应严密填塞。对于术中或术后出现脑脊液漏的病人应采取平卧半个月，绝大多数漏口可自行闭合，必要时行腰蛛网膜下腔引流或脑室引流。Black等[8]报告475例中1.9%需再次行手术修补，本组需再次行手术修补者占0.3%。

    3.4    脑膜炎    不常见，本组为0.8%，文献报告发生率为0.4%~2.0%[5，8，14]。常发生于脑脊液漏基础上，因此，预防和正确处理脑脊液漏是预防脑膜炎的关键。应充分作好术前准备，包括应用抗生素，口鼻腔局部清洁。术后一旦出现脑膜炎，应根据脑脊液培养及药敏试验，选择敏感的抗生素静脉应用。若药物治疗无效，可考虑再次手术清除蝶窦内异物。有脑脊液鼻漏者应予以修补。合并糖尿病、营养不良及垂体功能低下的病人，其组织愈合及抗感染能力较差，易发生脑脊液漏和脑膜炎并发症，故在应用抗生素同时，应注意纠正上述合并症。

    3.5    视损害    Zervas[1]报告的国际多中心回顾性研究中，大腺瘤病例的术后视功能恶化发生率为1.5%，微腺瘤为0.12%，均为永久性视损害。Laws[9]报告785例中视损害6例，其中4例为暂时性[9]。国内外有关文献报告的视损害发生率在0~10%[8，9，15]。本组发生率为1%。视损害在高龄、肿瘤向鞍上明显生长、术前有明显视力视野改变且持续1年以上的病例中发生率较高[9]。术中操作不慎可直接损伤视神经，如由于鼻撑开器置入方向偏差，用力粗暴致颅底骨折而伤及视神经管中的视神经等。也可由于鞍上大腺瘤与视交叉黏连，肿瘤切除后空蝶鞍继发鞍膈下降，牵拉视神经及视交叉引起。鞍内填塞物过多过紧，继发鞍内及鞍上血肿也会引起视功能恶化。视损害也可能是由于视交叉的血运受到影响或视交叉周围术后瘢痕形成所致[9，11]。

    3.6    眼外肌麻痹    文献报告其发生率为0%~2.0%[5，9，14]，多见于侵入海绵窦内的肿瘤切除术后。常因过度填塞，鞍内海绵窦搔刮过重，术中直接损伤海绵窦，或压迫止血过紧而损伤Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经。瘤腔内出血时电凝止血或电凝残余肿瘤，鞍内血肿压迫海绵窦亦可能引起其发生。

    3.7    死亡    文献报告病死率＜1%。Laws[9]报告1 700例，病死率为0.6%。Zervas[1]统计国际大宗资料，2 606例微腺瘤的手术病死率为0.27%，2 677例大腺瘤病死率为0.86%。Pia等[15]报告77例大腺瘤，死亡8例 （10.4%）。本组病死率为0.3%。死亡多见于侵袭海绵窦、下丘脑以及脑干的巨大腺瘤病人，发生出血性并发症 （颈内动脉损伤，术后血肿等）、垂体功能低下、电解质紊乱、心脑血管意外[14]等为常见致死原因。

    当经蝶垂体腺瘤切除术作为一种相对安全的手术方法正在广泛推广之际，术者应清醒地意识到，该手术仍存在不少并发症，其中有严重致命的。因此，术者应严格掌握手术适应证，熟悉有关局部解剖和肿瘤生长特点，充分认识手术并发症，防患于未然。 

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