经额底纵裂入路切除颅咽管瘤 （附83例分析）

作者：吴斌    作者单位：北京三博脑科医院神经外科， 北京 100093 　　【摘要】  目的 探讨经额底纵裂入路切除颅咽管瘤的手术方法和疗效。 方法 回顾性分析83例经额底纵裂入路手术的颅咽管瘤病人的临床资料。其中复发性颅咽管瘤33例。术中行双额冠状切口，右额开颅，牵开额底纵裂，暴露鞍结节-胼胝体膝部区域，根据肿瘤位置可经终板、视交叉-前交通动脉间隙及视交叉前间隙切除肿瘤。 结果 肿瘤全切除81例 （97.6%）；保留垂体柄58例 （69.9%），未见垂体柄2例 （2.4%），因肿瘤已完全侵蚀垂体柄，将其与肿瘤组织一并切除23例 （27.7%）。视力改善68例，未改善15例。术后并发症主要为多饮多尿81例，电解质紊乱79例。 结论 经额底纵裂入路是治疗颅咽管瘤安全有效的方法。

　　【关键词】  颅咽管瘤 额底纵裂入路 神经外科手术

　　Removal of craniopharyngioma via fronto-basal interhemispheric approach: analysis of 83 cases

　　WU Bin, SHI Xiang'en, ZHOU Zhongqing, et al.

　　Department of Neurosurgery, Beijing Sanbo Brain Hospital, Beijing 100093, China

　　Abstract：  Objective  To explore the method and effect of surgery via fronto-basal interhemispheric approach for removing craniopharyngioma.  Methods  Clinical data of 83 patients who underwent surgery for craniopharyngioma via fronto-basal interhemispheric approach were analyzed retrospectively. Thirty-three patients suffered a recurrence of the tumor. By bi-frontal coronal incision, right frontal craniotomy was performed. The longitudinal fissure was detached for exposing the region between the sellar tubercle and genu of the corpus callosum, and the tumor was removed through the lamina terminalis, optic chiasm-anterior communicating artery space, or the prechiasmatic space according to the tumor location.  Results  The tumor was totally removed in 81 (97.6%) cases. The pituitary stalk was reserved in 58 (69.9%) cases, invisible in 2 (2.4%) and removed because of its being fully invaded by tumors in 23 (27.7%). Visual improvement occurred in 68 patients, and no improvement was found in 15. The main complications were diabetes insipidus in 81 cases and electrolyte disturbance in 79.  Conclusion  The fronto-basal interhemispheric approach is more safe and effective for removing craniopharyngioma.

　　Key words:  craniopharyngioma;  fronto-basal interhemispheric approach;  neurosurgical procedures        　　颅咽管瘤起源于垂体柄，主要在鞍上-下丘脑的中线部位生长，此区域结构重要、复杂、深在，很难在直视下安全、彻底地切除肿瘤。2005年1月~2008年2月，我们经额底纵裂入路切除颅咽管瘤83例，取得良好结果，现报告如下。

　　1    对象与方法

　　1.1    临床资料    男46例，女37例；年龄4~60岁，平均32.4岁。临床表现：视力下降71例，头痛56例，精神萎靡20例，多饮、多尿7例。复发性肿瘤33例，其中术后第1次复发23例，第2次复发7例，第3次复发3例。病程 （术后复发者以再次出现症状计算） 1个月~3年，平均9.8个月。经本组手术后复发5例（6%）。

　　1.2    影像学资料    本组术前均行头颅MRI和CT扫描，显示肿瘤位于鞍上－下丘脑－第三脑室前部60例，长入第三脑室内10例，鞍内－鞍上8例，长至鞍背上斜坡向后达脑干5例。实性肿瘤18例，囊性7例，囊实性结构58例。肿瘤信号或密度混杂，边界清楚，增强明显，斑块样或蛋壳样钙化是其特征。鞍上大块钙化亦不少见。

　　1.3    手术方法    均行双额发际内冠状切口，单额开颅；1例病人因肿瘤巨大而行双额开颅。额部骨瓣内侧达中线或略过中线，下端达眉弓颅底。弧形剪开硬膜翻向中线，注意保护额极引流入矢状窦的静脉 （丛），显微镜下分开额底纵裂。因成人纵裂两侧脑沟回呈凹凸交错状，蛛网膜黏连紧密，需耐心分离，以免挫伤皮质。同时将双侧紧密黏连的大脑前动脉A2段完全分开，以充分显露胼胝体膝部－鞍结节区域，终板、前交通动脉及视交叉等重要结构才能完全暴露。然后可直接切开膨隆的终板，其下即为肿瘤组织，直视下分块切除肿瘤组织。对肿瘤长入鞍内者，必要时应以气钻磨除鞍结节，彻底切除鞍内的肿瘤组织。鞍结节磨除后，应用大块骨蜡将已开放的蝶窦严密封堵。另外，侵犯垂体柄的肿瘤组织可经前交通动脉－视交叉间隙切除。经此间隙亦可切除生长至鞍背－上斜坡区域的肿瘤组织。肿瘤切除过程中应少用或不用双极电凝止血。

　　2    结果 （图1）　　      　　肿瘤切除情况主要根据术者术中所见和术后复查头颅MRI来判断。术中肿瘤全切81例；保留垂体柄58例，未见垂体柄2例，因肿瘤完全侵蚀垂体柄，将其与肿瘤一并切除23例。术后1周均复查头颅增强MRI，显示无肿瘤残留81例；鞍旁海绵窦内有少量肿瘤残留2例。术后视力恢复或好转68例，与术前相同15例。多饮、多尿81例，电解质紊乱79例，癫疒闲2例；脑脊液鼻漏2例，平卧1周后消失。无明显精神异常。术后4 d因颅内血肿死亡1例 （1.2%）。

　　3    讨论　　      　　颅咽管瘤起源于鞍区垂体柄，以此为中心，肿瘤可向任何方向生长，但绝大多数肿瘤在鞍上-下丘脑-第三脑室前部区域内生长，有时甚至侵入第三脑室内，部分肿瘤可侵入鞍内或海绵窦内 （本组8例） 甚至长入鼻腔内 （本组1例）。肿瘤巨大者可向后生长，侵犯脚间池而压迫中脑，与基底动脉顶端分叉处黏连，也可向后下生长至鞍背斜坡而压迫脑桥或向一侧生长至桥小脑脚，少数肿瘤可长至额叶侧脑室内或颞叶鞍旁。肿瘤在缓慢生长过程中，常与周围重要结构紧密黏连，因此，要安全地全切除肿瘤较为困难。以往颅咽管瘤手术主要采用翼点入路[1]，但存在一些不足，如开颅费时、费力，对颞肌和颅骨损伤大且出血较多，术后造成颞肌萎缩、局部塌陷；游离皮瓣时较易损伤面神经颧支，导致术后术侧无额纹、眉毛不能上抬；侵犯鞍内、第三脑室内、右侧视神经内侧、脚间池及后循环的肿瘤显露不佳；术中不可避免地过度牵拉颈内动脉或视神经，术后可因颈内动脉痉挛而致偏瘫，甚至昏迷，术后视力下降或失明亦不罕见。　　      　　颅咽管瘤多沿中线轴生长，因此，手术入路的选择应以中线为主[2]，以使手术入路最短，最直接地接近肿瘤，并能在直视下切除肿瘤。本组同期共手术治疗颅咽管瘤140例，其中经额底纵裂入路83例 （59.3%），该入路已逐渐成为我们治疗颅咽管瘤的主要入路。我们认为，经额底纵裂入路是一条最简捷、且接近肿瘤的途径，直接抵达终板及视交叉池，其间无重要结构遮挡；可在直视下切除鞍上向第三脑室前部生长甚至长入第三脑室内的肿瘤，当第三脑室内肿瘤被切除后，可以直接看到第三脑室后部的导水管上口；当肿瘤较大而向后压迫脚间池并向后下生长至鞍背桥前池时，亦能在直视下切除肿瘤，此时肿瘤常与基底动脉顶端及其分支黏连，有时肿瘤内大块钙化与后循环大动脉黏连紧密，这时只能在直视下锐性剥除，才可安全地切除肿瘤 （图1）；当肿瘤向鞍内生长时，此入路可向前下方提供一个较大的观察鞍内的视角；对于突入鞍内较深的颅咽管瘤，其瘤壁往往与鞍内硬膜紧密黏连，仅凭刮圈不能彻底切除，此时可用磨钻将鞍结节及部分蝶窦前壁磨除，在直视下完全切除鞍内肿瘤组织。翼点入路由于手术角度所限，要做到彻底切除鞍内肿瘤，尤其是术侧视神经内侧的肿瘤组织，几乎是不可能的。切除鞍内肿瘤时，要尽可能地保留鞍底薄层红色垂体组织[3]。为防止术后脑脊液鼻漏，要将已开放的蝶窦用大块骨蜡填封。术后若出现脑脊液鼻漏，可行腰大池持续引流，一般1周左右即可自愈。由于颅咽管瘤起源于垂体柄，术后残留于此处的肿瘤组织往往是肿瘤复发的原因，如何将肿瘤切除而又保留垂体柄，一直困扰着术者。额底纵裂入路可为术者从视交叉后下方或视交叉前提供切除垂体柄处肿瘤组织的角度。从视交叉后下方寻找垂体柄时，可将视交叉向前上牵拉，即可满意地暴露垂体柄。但如果肿瘤组织已将垂体柄完全侵蚀，其功能已被破坏，则无保留的必要[4]，此时，可将其与肿瘤一并切除以消除肿瘤复发的隐患。当肿瘤向右突向颈内动脉或已超过颈内动脉水平时，可辅以额下入路，以提供较大的视野；对位于中线区域的巨大颅咽管瘤，可采取双额开颅，向两侧牵拉额叶，可在额底纵裂获得更大的手术操作空间。　　      　　经额底纵裂入路手术时，一般仅行单侧额部开颅，因此，提供给术者的操作空间与其他入路相比，显得深而狭小。不要为了扩大显露区域而将前交通动脉结扎切断 （本组无此情况），这就要求术者能熟练地在显微镜下操作并具有丰富的手术经验。这一入路由于从中线向两侧牵拉脑组织，所以对下丘脑的影响较轻。额底纵裂入路显露的是从胼胝体膝部至鞍结节之间的空间，这一区域无重要结构；在进行手术时，要注意保护好由前交通动脉发出的细小的穿通动脉，这些小动脉向下丘脑及底节供血。在切除肿瘤的过程中，除非有较严重的出血，一般不要使用双极电凝，以最大限度地保护下丘脑及向其供血的小动脉。在分离肿瘤与重要结构黏连时，应多用锐性分离，少用钝性分离，这对下丘脑的保护很重要。本组术后未出现严重的电解质紊乱的病例。此外，术中保留额极引流入矢状窦的静脉 （丛），也可减轻术后额极水肿。

　　【参考文献】　　[1] SHI X E, WU B, FAN T, et al. Craniopharyngiomas: surgical experience of 309 cases in China [J]. Clinical Neurol Neuro- surg, 2008, 110(2): 151-159.

　　[2] 马振宇, 张玉琪, 刘庆良, 等. 前额纵裂入路切除儿童鞍区肿瘤100例 [J]. 中华神经外科杂志, 2002, 18(6): 354-356.

　　[3] 张玉琪, 王忠诚, 马振宇, 等. 鞍膈内型颅咽管瘤的手术方法 [J]. 中华神经外科杂志, 2007, 23(3): 234-236.