大动脉粥样硬化型缺血性脑血管病的手术和介入治疗 （附56例分析）
发表时间：2010-03-09 浏览次数：594次
作者：王智 作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科， 湖北 武汉 430030 【摘要】 目的 评价大动脉粥样硬化 （Large-artery atherosclerosis，LA） 型缺血性脑血管病的手术和介入治疗效果，探讨合理有效的外科治疗与干预方案。 方法 回顾性分析56例LA型缺血性脑血管病病人的临床资料，其中反复TIA 36例，头晕或眩晕6例，不典型脑缺血症状14例。根据临床症状，行手术或介入治疗。根据术后临床症状改善情况，并对比手术前后影像学资料的变化，对手术或介入治疗效果进行评估。 结果 手术治疗24例，其中颈动脉内膜剥脱 （CEA） 7例，颅内外血管搭桥17例；介入治疗32例，其中颈、椎基底动脉系统支架成形26例，锁骨下及无名动脉支架成形6例。反复TIA病人中，1例CEA术后出现卒中事件，另1例术后死于心脏猝死，其余34例术后TIA症状消失；头晕或眩晕病人术后症状均改善；不典型脑缺血症状者术后影像学复查均获满意效果。 结论 对于LA型缺血性脑血管病，应积极采用手术及介入方法早期干预。手术和介入治疗在预防和治疗LA型缺血性脑血管病方面具有积极有效的作用。
【关键词】 脑缺血 动脉硬化 经外科手术
Surgical or endovascular treatment for large-artery atherosclerosis-related ischemic cerebrovascular disease: analysis of 56 cases
WANG Zhi, ZHANG Weiguang, WANG Laizang, et al.
Department of Neurosurgery, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030,China; Department of Neurosurgery, the Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, China
Abstract: Objective To evaluate the efficacy of neurosurgical and endovascular treatment for large-artery atherosclerosis-related ischemic cerebrovascular disease, and explore a reasonable and effective surgical and endovascular treatment protocol. Methods Clinical data of 56 patients with large-artery atherosclerosis-related ischemic cerebrovascular disease were analyzed retrospectively, including 36 cases presented with recurrent TIA, 6 with dizziness or vertigo, 14 with un-typical symptoms of cerebral ischemia. Surgical or endovascular treatment was performed according to their clinical symptoms. Based on the improvement of postoperative clinical symptoms and the changes of the postoperative imaging features, the efficacy of operation or intervention was assessed. Results Surgical treatments were performed in 24 patients, including 7 carotid endarterectomies (CEA) and 17 intracranial-extracranial bypasses. The percutaneous transluminal angioplasty and stenting (PTAS) was carried out for the carotid artery stenosis and cranial artery stenosis in 32 cases, of which carotid artery and vertebrobasilar artery stenoses were seen in 26 cases and subclavian artery and brachiocephalic trunk in 6. Of the 36 patients with TIA, there was no TIA or stroke event happened in the follow-up period, except 1 patient with complete stroke after CEA and another death as a result of heart failure in the CEA group. The symptoms of dizziness or vertigo were relieved obviously. In the patients with atypical symptoms, the satisfactory imaging features after treatment were observed in the follow-up. Conclusion Surgical or endovascular treatment should be performed early for the patients with large-artery atherosclerosis-related ischemic cerebrovascular disease, and maybe both the two approaches are beneficial in the prevention and treatment of this disease.
Key words: brain ischemia; arteriosclerosis; neurosurgical procedures 1999年7月~2007年12月，本组对56例大动脉粥样硬化 （Large-artery atherosclerosis，LA） 型缺血性脑血管病采用手术和介入治疗，探讨合理有效的LA型缺血性脑血管病的外科治疗与干预方案。
1 对象与方法
1.1 临床资料 男 41例，女 15例；年龄22～79 岁，平均 （52.48 ± 1.88） 岁。反复短暂性脑缺血发作 （TIA） 36例，头晕或眩晕6例，不典型的脑缺血症状14例，如视物黑曚、跌倒发作、无脉等。
1.2 影像学资料 缺血性脑血管病诊断均符合WHO制定的脑卒中诊断标准[1]和全国第四届脑血管病会议制定的标准[2]。术前常规行头部CT、MRI检查排除脑出血及腔隙性脑梗死，对怀疑为LA型缺血性脑血管病者均行颈部彩超、经颅多普勒 （TCD） 及ECT检查，提示有明确的血管狭窄 （超过70%） 或狭窄超过50%但临床表现症状明显的病人，进一步行DSA造影或64排螺旋CTA检查，以明确LA型缺血性脑血管病的诊断。术前行DSA造影44例，仅行头部64排螺旋CTA检查9例，行头部及颈部64排螺旋CTA检查3例；手术前、后行ECT检查 （评估脑血流灌注情况） 46例。DSA、64排螺旋CTA等影像学资料均显示大脑中动脉、颈动脉、椎基底动脉、锁骨下动脉等大血管不同程度的狭窄或闭塞，ECT均显示这些血管相应供血区域出现不同程度的脑血流灌注减低。
1.3 手术方法
1.3.1 颈动脉内膜剥脱 （CEA）： 7例，其中1例行双侧CEA。术中行脑电监测2例，了解血管阻断后情况，另5例采用局麻下CEA治疗。术中1例在阻断颈总动脉前应用颈总动脉-颈内动脉分流管，其余6例直接阻断颈总动脉，本组未使用动脉补片。
1.3.2 搭桥 （Bypass）： 17例，均行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术。采用端侧吻合，每一吻合口缝合8~10针。其中左侧9例，右侧8例，均采用颞浅动脉顶支与大脑中动脉角回支吻合。
1.3.3 介入治疗： 32例，其中颈动脉支架成形术20例，大脑中动脉支架成形术3例，椎基底动脉支架成形2例，锁骨下及无名动脉支架成形6例，另1例大脑中动脉及颈动脉支架成形术后再狭窄病人仅行球囊扩张术。本组病人均在术前3 d常规给予玻立维75 mg、阿司匹林100~300 mg，1次/d，早餐后半小时口服。根据全脑DSA结果确定介入治疗方案。常规右股动脉穿刺，视病变情况采用预扩及后扩。术中常规心电及血压监测。术后监测血压，给予抗凝药物速碧林0.4 ml，2次/d，皮下注射；继续给予口服抗血小板药物阿司匹林和玻立维。玻立维术后服用7 d，用法及用量与术前相同；阿司匹林100 mg，1次/d，长期口服。定期监测凝血机制、肝功能和肾功能的变化。
2 结果
2.1 术后影像学评价 行CEA的病人术后1周复查颈部彩超，均显示手术侧颈动脉通畅，管径基本恢复正常。术后1~2周行搭桥术的病人复查脑DSA显示吻合口通畅15例，复查头部64排螺旋CTA显示吻合口处无血管狭窄发生2例，复查ECT提示脑血流灌注略有增加8例。介入治疗病人术后1个月和3个月分别行TCD复查，无血管再狭窄表现，术后半年复查DSA，支架置入处血管管径基本正常，无术后再狭窄发生。
2.2 临床随访 均获随访，时间3个月～8年，平均18个月，随访方式：门诊、信访或电话。CEA 治疗病人中，术后出现卒中事件1例，术后死于心脏猝死1例。行搭桥术的病人中无与手术相关的并发症，其中1例病人术后1年复查CTA显示，不仅吻合口通畅，同时吻合侧大脑中动脉狭窄段较术前及术后3个月明显扩张。行介入治疗的病人中，1例术后未遵医嘱长期服用阿司匹林，出现TIA发作1次，其余病例未见支架侧缺血症状的复发。
2.3 典型病例 男性，58岁。因“频繁发作TIA半年”入院。术前脑CT和MRI检查均阴性，ECT检查示左侧额颞顶区一脑血流灌注减低区，64排螺旋CT清晰显示左侧颈内动脉起始段高度狭窄 （图1）。因颈内动脉过度迂曲，行左侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术 （图2），术后3个月64排螺旋CT复查显示吻合口通畅 （图1），ECT复查见左侧额颞顶脑血流灌注明显改善，TIA症状消失。术后1年CTA复查不仅吻合口通畅，同时吻合侧大脑中动脉狭窄段较术前及术后3个月明显扩张。
3 讨论 缺血性脑血管病的病因复杂，主要由脑供血血管狭窄、闭塞和血栓栓塞，及血流动力学、血液学等因素造成的。国外有关文献报告：缺血性脑血管病由颈动脉病变引起者占19%~30%[3]，由颅内动脉病变引起者至少占9%[4]。最常见的病因是动脉粥样硬化，近年大量文献阐述了动脉粥样硬化斑块栓子脱落造成缺血性脑血管病的可能性及其病理机制[5]。 TOAST分型法是根据病因学将缺血性脑血管病分为大动脉粥样硬化型卒中，小动脉卒中，心源性脑栓塞，其他原因引发的缺血性脑卒中，原因不明的缺血性脑卒中五类[6]。其中大动脉粥样硬化型卒中尤其适合进行外科手术和预防性干预治疗，且预后较好。 LA型缺血性脑血管病的病理机制为：大的脑供血血管狭窄闭塞及侧支循环不充分，造成局部低灌注状态，脑组织虽处于不完全缺血状态，但最终也可发展为脑梗死。这种血流动力学因素造成的脑缺血约占全部脑缺血的10%，但却有肯定的外科治疗意义。本组手术及介入治疗的病例均为脑血流动力学因素造成的LA型缺血性脑血管病病人。 LA型缺血性脑血管病的自然病史与血管狭窄部位密切相关。颅内的LA型缺血性脑血管病最常见的部位就是颈内动脉颅内段、大脑中动脉和椎基底动脉。颈内动脉颅内段是颅内动脉中最常发生狭窄的地方，约占总病例的50%，年均病死率和同侧卒中发生率分别为7.8%~17.2%和3.1%~8.1%[7]。椎基底动脉狭窄区域卒中发生率为6.3%~8.0%，病死率为6.2%~16.5%[8]。大脑中动脉的报告少一些，年均病死率和同侧卒中发生率分别为2.7%~7.1%和0~7.8%，两个结果的低值均由无症状性大脑中动脉狭窄的研究中得到的。尽管各研究间的卒中发生率不同，大部分的研究显示每条血管供应区域同侧卒中复发率为5%~8%[8]；年病死率：大脑中动脉为6.8%，椎基底动脉为11.6%，颈内动脉颅内段为12.4%[8]。 我们对LA型缺血性脑血管病采取的治疗方案基于TOAST分型，在缺血性脑血管病的急性期以介入治疗为主，辅以药物治疗；手术治疗主要运用于血管因素致导管难以到位或经济因素无法选择介入治疗的病人中。LA型缺血性脑血管病的手术与介入治疗的指征基本相同：①大的脑供血血管狭窄、闭塞且侧支循环不充分，血流动力学因素导致LA型缺血性脑血管病。②颈内动脉系统血管狭窄形成的小血栓及溃疡斑块脱落造成反复TIA发作和轻度神经功能障碍，但无严重的偏瘫、失语等。③脑CT、MRI检查正常或仅有腔隙性脑梗死和小的脑梗死，无大面积脑梗死，而ECT及其他脑血流检查 （如灌注加权成像PWI、弥散加权成像DWI等[9]） 可见与临床症状相关的区域有明显的脑血流减低，这是我们选择LA型缺血性脑血管病者进行手术及介入治疗的关键。④脑PET检查可显示脑缺血区内摄氧分数明显增加，局部脑氧消耗量正常或仅轻度减低是提示脑缺血半暗带的重要指标，这是行脑血流恢复与重建手术的理论依据。这项检查我们正在开展中。 我们对LA型缺血性脑血管病进行手术治疗主要采用CEA和颞浅动脉-大脑中动脉搭桥两种术式。国外大量研究已经肯定CEA在防治颅外段颈内动脉狭窄所致缺血性脑血管病的价值[10]，手术指征是颈内动脉起始部狭窄超过50%且有脑缺血症状，或虽无脑缺血症状，但狭窄超过70%。颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术只要严格选择合适的病人，可以取得较好的疗效[11]，其适合的病人为一侧颈内动脉闭塞或一侧大脑中动脉狭窄及闭塞，有相应的脑缺血症状，但CT、MRI检查无大面积脑梗死，ECT检查可见相关区域有明显的脑血流减低区。介入治疗可以广泛应用于从主动脉弓发出的脑供血血管狭窄到颅内血管狭窄的LA型缺血性脑血管病。Wholey等[12]多中心随机研究了4 757例共计5 120处颈动脉支架置入术，其成功率达到98.4%，术后30 d内卒中及死亡的发生率为5.07%，术后6个月和12个月再狭窄率分别为1.99%和3.46%，6~12个月随访神经系统意外发生率为1.42%，充分显示其安全性和有效性，而且还具有微创、手术时间短、病人痛苦少等优点，这是我们治疗LA型缺血性脑血管病的首选方法。其缺点是治疗费用较高，而且对血管闭塞和大脑中动脉重度狭窄的病人治疗效果不好。 LA型缺血性脑血管病的外科干预是一项预防性的手术，其疗效的评价除了围手术期的安全性和手术成功率外，能否长期降低卒中的发生率也是疗效评价的重要指标。总结本组资料，我们认为手术及介入治疗对于LA型缺血性脑血管病者在短期降低脑卒中的发生率上起到了积极作用，但由于资料数量和随访等因素的限制，还不能得出长期降低卒中发生率的结论，还有待多中心大样本随机对照试验研究的进一步证实。
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