前循环破裂动脉瘤早中期显微外科手术的显露技术及评价
发表时间：2010-03-09 浏览次数：530次
作者：夏咏本 作者单位：徐州医学院神经外科， 江苏 徐州 221002 【摘要】 目的 总结并评价前循环破裂动脉瘤早中期显微外科手术中的常用显露技术。 方法 回顾性分析早中期显微外科手术治疗的75 例前循环破裂动脉瘤。 结果 术后复查CT，均未见脑挫裂伤及术野血肿形成。38例复查DSA，动脉瘤均不显影。随访6～30个月，按照格拉斯哥预后 （GOS） 评分，良好47例，中度残疾15例，重度残疾8例，术后死亡5例。 结论 在前循环破裂动脉瘤早中期显微手术中，合理的组合及使用多种显露技术可获得有效的脑松弛，从而达到载瘤动脉、动脉瘤蒂有效显露的目的，提高手术成功率。
【关键词】 颅内动脉瘤 动脉瘤 破裂 经外科手术
2005年10月~2007年10月，我科经翼点入路手术治疗前循环破裂动脉瘤75例，总结如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 男34例，女41例；年龄24~78岁，平均43岁。其中颈内-后交通动脉瘤35例，大脑前动脉-前交通动脉瘤26例，大脑中动脉瘤11例，脉络膜前动脉瘤3例；动脉瘤直径4~40 mm；Hunt-Hess 分级Ⅰ~Ⅲ级58例，Ⅳ~Ⅴ级17例；入院后2次以上出血9例。
1.2 治疗方法 经翼点入路直视下行动脉瘤颈显微夹闭术，早期 （SAH后3 d内） 手术39例，中期 （SAH后4~10 d） 手术36例。术前腰大池置管5例，经皮额角侧脑室穿刺置管3例；术中经翼点入路脑室穿刺39例，均分离侧裂及相关脑池进行引流，清除动脉瘤形成血肿14例，切除部分颞极7例，直回9例。
2 结果 术后复查CT，未见脑挫裂伤及术野血肿形成。术后1~3个月复查DSA 38例，动脉瘤均不显影。随访6～30个月，GOS评分：良好47例，中度残疾15例，重度残疾8例，死亡5例。
3 讨论 早中期手术治疗前循环破裂动脉瘤已成为神经外科医师的共识，降低颅压、增大手术空间达到充分的脑松弛是安全完成手术和避免致残的基础。增大手术空间的方法包括切除颅骨骨性结构、切除脑组织、引流脑脊液。合理使用多种显露技术可获得有效的脑松弛，从而使载瘤动脉、动脉瘤蒂有效显露，提高手术成功率。 分离侧裂及相关脑池，引流大脑蛛网膜下腔、脑池内的脑脊液是最常用、最简便易行的减压方法，往往与脑室脑脊液的引流相配合。值得注意的是，开放侧裂池至一半时，应该在靠近颞叶端电凝切断回流到蝶顶窦的桥静脉，可避免桥静脉撕裂而不得不填塞止血导致占用空间。 术前腰大池置管或经皮额角侧脑室穿刺置管减压效果肯定，切开终板、开放第三脑室、引流脑室脑脊液也很常用，经翼点入路的脑室穿刺引流的优点更突出：可减少污染机会，引流控制方便；血性脑脊液不被引流到脊髓蛛网膜下腔产生刺激；分离侧裂前穿刺引流脑室，减轻了额叶或颞叶的牵拉。术中剪开硬脑膜后，在蝶骨嵴残端内侧眶板上方2.5 cm、侧裂静脉前方2.5 cm，两线相交必须成90°角，在其交点垂直皮质穿刺。Kim等[1]认为术中脑室穿刺引流不但能获得足够的脑松弛，使牵拉损伤减少，而且不增加早期手术中动脉瘤再破裂的发生率。我们注意到：①术前CT扫描显示脑室扩大、脑室积血者，或脑室大小正常、术中广泛切开脑池引流脑脊液不多的病人，是其应用指征。弥漫性脑肿胀或脑水肿致颅压过高、脑室压闭者，穿刺困难且效果不佳，不宜进行穿刺。只要掌握好穿刺适应证和操作要点，可取得立竿见影的脑松弛效果。②根据脑肿胀程度决定穿刺深度，一般深4~7 cm，引流量30~60 ml，过快引流可能诱发动脉瘤再破裂，过度引流可能致脑组织塌陷过多，而引发桥静脉撕裂出血。 血肿的占位效应是破裂动脉瘤导致颅内压急剧升高的重要原因之一，清除血肿往往可使脑组织松软，一般不必施行脑脊液引流。对于硬脑膜张力极高的病例，刘荣耀[2]等改变清除血肿的时机，在完全剪开硬膜前先行皮质造瘘、清除部分血肿以减压，避免了直接剪开硬脑膜时脑组织疝出嵌顿和动脉瘤再破裂。需要强调的是清除血肿要避免无效显露，载瘤动脉两端、动脉瘤颈周围有瘤夹置放空间即可，过度清除血肿往往导致已经黏连封闭的破口再次撕裂出血。 对于一些特殊部位的动脉瘤，非功能区脑组织 （如颞极、部分直回） 的切除也是一种选择。我们认为：对于引流脑脊液困难的严重脑水肿、脑肿胀病人，可切除颞叶前部或前中部，便于提前分离颈动脉池或视神经池；对于指向后上及后下的前交通动脉瘤，尤其是体积较大者，切除部分直回组织有助于显露。是否切除部分脑组织来增加显露，需考虑术者的手术技巧和术中显露的具体情况，如暴露困难，应积极主动地吸除血肿更为恰当。 总之，合理地使用多种显露技术可获得有效的脑松弛，从而得到载瘤动脉、动脉瘤蒂的有效显露，提高手术成功率。
【参考文献】 [1] KIM J M, CHAE Y S, CHEONG J H, et al. Influence of routine intraoperative ventricular drainage on the incidence of aneurysmal rebleeding [J]. J Korean Neurosurg Soc, 2004, 36(1): 18-23.
