乙状窦后经内耳道上入路显露范围的量化研究
发表时间：2010-03-03 浏览次数：502次
作者：李爱民1， 殷善开2， 陈 覃1， 鲍耀东3， 关 建2， 刘希光1， *夏咏本1 作者单位：徐州医学院附属连云港医院神经外科中心， 江苏 徐州 222002 【摘要】 目的 量化研究在乙状窦后入路基础上磨除内耳道上区骨性结构前后显露颅中窝、上斜坡的变化情况。 方法 在8~12倍手术显微镜下对成人颅骨标本10例、10%甲醛溶液固定头颅标本18例进行研究。经乙状窦后入路开颅，磨除内耳道上结节和部分岩尖， 采用实体和CT相结合的方法测量内耳道上结节、岩尖的切除范围，记录内耳道上结节、岩尖切除前后颅中窝、上斜坡的显露面积和三叉神经的显露范围。 结果 内耳道上结节左右方向、前后方向骨性组织可全部切除，将内听道的上壁轮廓化切除其上下径；岩尖的前后、左右方向、上下方向骨性组织均不能完全切除。颅中窝扩大显露范围为 （144.6 ± 13.9） mm2，上斜坡扩大显露 （90.3 ± 16.7） mm2。 结论 采用乙状窦后经内耳道上入路，可将乙状窦后入路的手术野扩大到颅中窝的中线侧和上斜坡侧方,并可显露Meckel腔内的三叉神经。 【关键词】 乙状窦后入路； 内耳道上； 尸体解剖 Quantitative study on enlarging exposure via retrosigmoid suprameatal approach LI Aimin1, YIN Shankai2, CHEN Tan1, et al. 1. Center of Neurosurgery, Lianyungang Hospital of Xuzhou Medical College, Lianyungang, 222002, China; 2. Department of Otolaryngology, the Sixth People's Hospital of Shanghai, Shanghai Jiaotong University, 200233, China Abstract: Objective To study the quantitative changes in the exposure of the middle fossa and the superior clivus via a retrosigmoid suprameatal approach. Methods Ten dry skull samples and 18 cadaver heads fixed by 10% formaldehyde solution were studied under operation microscope with 8 to 12× magniffication. Based on the retrosigmoid approach, the suprameatal tubercle and partial petrosal apex were drilled. The CT and the manual measurements were used for determining the extension of the suprameatal tubercle and petrosal apex in three dimensions before and after the resection of them. The exposed field of the middle fossa and superior clivus and the length of the exposed trigeminal nerve were also measured. Results The bony tissue in the middle-lateral and anterior-posterior direction of the suprameatal tubercle could be wholly resected. And in the superior- inferior direction, auditory canal could be skeletonized. The petrosal apex could be only partially resected. The enlarged exposed area of the middle fossa and superior clivus should be (144.6 ± 13.9) mm2 and (90.3 ± 16.7) mm2 respectively. Conclusion The median part of the middle fossa, the lateral part of the superior clivus and the trigeminal nerve in the Meckel cave could be exposed via a retrosigmoid suprameatal approach. Key words: retrosigmoid approach; internal acoustic meatus suprameatal; autopsy 主体位于颅后窝而同时侵犯颅中窝的颅底病变，一直是神经外科的一大难题。乙状窦后经内耳道上入路 （Retrosigmoid suprameatal approach， RSSMA） 有望使颅底外科医师解决这一难题，本文就该手术入路的显微外科解剖及其对颅中窝、上斜坡显露的扩大情况进行研究。 1 材料与方法 1.1 标本与器材 成人颅骨10例，10%甲醛溶液固定头颅18例。Leica M500-N手术显微镜、高速磨钻、显微外科手术器械、照相器材。 1.2 方法 1.2.1 CT扫描： 颅骨及头颅标本先行螺旋CT三维薄层扫描并测量。以内听道为中心，作与颅底平行 （筛板） 的水平位、冠状位及与上述两平面垂直的矢状位扫描，层厚均为1 mm。 1.2.2 手术开颅： 采用倒“L”形切口，以星点为标志，向下内沿发际将切口指向C2椎体横突，于上项线上1 cm向内作切口，经星点内侧1 cm作骨瓣成形，显露乙状窦后缘及横窦下缘。为便于10%甲醛固定标本的牵拉显露,需切除乙状窦后1.5 cm的小脑。 1.2.3 内耳道上区骨性结构的切除方法： ①内耳道上结节的磨除。道上结节是指内听道口上方岩骨壁的骨性突起，该结节的界限：上方为岩骨嵴，下方为内听道，外侧为弓下窝内侧隆起缘，内侧为三叉神经压迹外缘 （图1，2）。②岩尖的切除。分离岩上窦及覆盖在岩骨上表面的硬膜，自后向前、自内侧向外侧方磨除岩尖，于Meckel腔开口处的侧方将天幕打开，即在硬膜内形成前至颅中窝中线侧、后下至上斜坡的手术入路 （图3，4）。 1.3 测量 1.3.1 内耳道上结节、岩尖的测量： 采用实体和CT相结合的方法，测量岩尖、内耳道上结节切除前后的三维长度。 1.3.2 颅中窝显露范围的测量： 移动手术显微镜，使手术显微镜光线与岩骨纵轴成最小角和最大角，分别以1 mm × 1 mm的正方形纸片覆盖光斑，计算正方形纸片的面积，再减去最小角和最大角时两者纸片重叠的面积，即颅中窝的显露面积。分别测量RSSMA前后颅中窝的显露面积。 1.3.3 上斜坡显露的面积： 同法测量岩尖、内耳道上结节切除前后上斜坡的显露面积。 1.3.4 测量三叉神经的显露范围： 切开Meckel腔侧壁和上壁的硬膜，测量三叉神经的显露范围。 2 结 果 2.1 内耳道上结节切除前后的三维参数变化 内耳道上结节最突出的部分位于内听道口的上方、结节的后部。从弓下窝至Meckel腔开口下的三叉神经压迹侧缘的距离为12.1~17.8 mm，平均 （15.2 ± 1.5） mm，RSSAM可将其左-右径全部切除。内耳道上结节内侧的前-后径距离是8.1~13.3 mm，平均 （10.2 ± 1.4） mm，RSSAM可以将其全部切除。内耳道上结节的上-下径是4.3~6.9 mm，平均 （5.5 ± 0.6） mm，在不损伤三叉神经和面听神经的前提下，RSSAM术后剩余上-下径是0.9~2.9 mm，平均 （1.7 ± 0.5） mm。与磨除前比较，内耳道上结节左右、前后、上下骨质可完全切除，均P ＜0.05，差异有统计学意义。 2.2 岩尖切除前后的三维参数变化 岩尖的磨除范围：上至Meckel腔下方，下至岩斜裂，以及岩下窦之前的岩斜裂缘骨性结构。岩尖的左右径磨除前测量为17.3~21.2 mm，平均 （19.7 ± 0.9） mm；磨除后为2.4~6.8 mm，平均 （5.0 ± 1.1） mm。岩尖的前后径磨除前测量为12.6~20.2 mm，平均 （15.8 ± 1.8） mm；磨除后为5.2~12.7 mm，平均 （8.4 ± 1.7） mm。岩尖的上下径磨除前测量为 15.5~19.8 mm，平均 （18.2 ± 1.2） mm；磨除后为8.0~12.7 mm，平均 （10.4 ± 1.3） mm。岩尖左右和前后径方向骨质可完全切除；与磨除前比较，左右、前后、上下径均P ＜0.05，差异有统计学意义。 2.3 内耳道上结节、岩尖切除前后颅中窝的显露变化 切除前，颅中窝的平均显露面积为 （114 ± 15.9） mm2；切除后可显露蝶鞍侧壁外侧2/3、圆孔内侧方、前床突后、岩尖前范围内的颅中窝底,平均显露面积为 （144 ± 13.9） mm2。经统计学检验，P ＜0.05，差异有统计学意义。与乙状窦后入路比较，RSSMA颅中窝的显露范围向中线侧扩大，显露面积也明显扩大。 2.4 内耳上道结节、岩尖切除前后上斜坡的显露范围 切除前，上斜坡后平均显露面积 （74.3 ± 14.4） mm2；切除后可扩大显露鞍背到岩斜结合部，平均显露面积为 （90.3 ± 16.7） mm2。经统计学检验，P ＜0.05，差异有统计学意义。与乙状窦后入路相比，RSSMA上斜坡的显露范围向侧方扩大，显露面积也明显扩大。 2.5 Meckel腔内三叉神经的显露 内耳道上结节、岩尖切除后打开Meckel腔，三叉神经可显露的长度为 （9.1 ± 0.7） mm。而切除前由于内耳道上结节的阻挡，仅能显示部分三叉神经后根，显露的平均长度为 （4.5 ± 0.5） mm。经统计学检验， P ＜0.05，差异有统计学意义。和乙状窦后入路相比，RSSMA三叉神经的显露长度明显扩大。 3 讨 论 累及颅后窝及Meckel腔、颅中窝的肿瘤，临床以脑膜瘤和三叉神经鞘瘤最常见，其手术入路繁多。我们参照Iaconetta等[1]分类岩斜区病变入路的方法，将骑跨颅后、中窝的复杂肿瘤入路分为：从前方的额颞入路、扩大硬膜外颅中窝底入路，从侧方的Kawase入路、各种经岩入路,从后方的枕下乙状窦后入路，联合入路如额下和乙状窦后联合入路。 研究发现，这4种入路中还没有一种入路能很好地适应侵及颅中窝和上斜坡的颅后窝病变，传统的枕下乙状窦后入路在显露范围方面尚需改良。1995年Cheung等[2]首次在乙状窦后入路基础上切除内耳道上结节，从而成功切除1例哑铃型三叉神经鞘瘤。1996年Samii等[3]将此入路正式命名为乙状窦后内耳道上入路。1999年，Seoane等[4]初步研究表明：经该入路可扩大颅中窝、上斜坡及位于Meckel腔内三叉神经的显露，并扩大显露范围。2000年Samii等[5]报道经此入路切除岩斜区脑膜瘤12例，肿瘤全切除率提高到75%。2005年陈立华等[6]报道，应用此入路成功切除了2例主体位于颅后窝的岩斜区脑膜瘤。2006年赵卫东等[7]报道采用该入路切除主体位于颅后窝、小部分经Meckel腔累及颅中窝的岩斜区脑膜瘤11例。 本研究测定的镜下光斑面积与实际显露范围一致，研究结果表明：乙状窦后经内耳道上入路可明显扩大颅中窝和三叉神经的显露。在头颅标本的研究中，由于受天幕、颅中窝硬膜及三叉神经的阻挡，打开Meckel腔硬膜壁只能显示三叉神经所显露的长度，切开颅中窝底硬膜只能显示颞叶底部相关结构。本组研究使三叉神经增加显露范围仅为9.1 mm，与Seoane等[4]报道的10.3 mm有一定差距，可能与种族解剖差异有关。 本研究在显微镜光线和岩骨纵轴成最大角的条件下，记录上斜坡光斑的范围，内耳道上区骨性结构切除以后阴影减少的就是RSSMA扩大显露的面积。在Seoane等[4]研究的基础上，我们改变测量思路，使具体量化变得容易，得到乙状窦后经内耳道上入路对颅骨标本斜坡显露的具体数值，结果也表明其可改善上斜坡的显露。在头颅标本中，显露范围的扩大还体现在滑车神经、动眼神经、小脑上动脉的显露改善上，但准确测量并清楚描述其变化的方法还有待于积极寻找。 总之，本研究为侵及颅中窝和上斜坡的颅后窝病变手术提供了必要的解剖参数和手术操作要领。 【参考文献】 [1] IACONETTA G, FUSCO M, SAMII M. 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