手术切除颅咽管瘤后的长期随访
发表时间：2010-03-11 浏览次数：571次
作者：石祥恩 作者单位：北京三博脑科医院神经外科， 北京 100093 【摘要】 目的 探讨颅咽管瘤手术切除后的长期疗效。 方法 回顾性分析117例随访3年以上的颅咽管瘤术后病人的临床资料。采用翼点入路手术78例，额底纵裂入路33例，额下入路6例。对术后生活质量、多饮多尿、性功能、肿瘤复发、术后治疗，死亡原因等进行随访评价。 结果 肿瘤全切除109例，近全切除8例。术中垂体柄保留65例，垂体柄离断14例，未见垂体柄38例。恢复正常生活和工作者97例 （82.9%），生活自理9例 （7.7%），生活需要照顾5例 （4.3%），死亡6例 （5.1%），其中3例死于下丘脑功能低下，1例死于高钠血症，1例死于肝病，1例死于血液病。持续尿崩症26例 （22.0%）。肿瘤复发28例 （23.9%），复发肿瘤位于鞍内4例，鞍上10例，鞍旁9例，第三脑室内3例，外侧裂和额底2例。46例成年男性病人中有勃起和射精功能10例 （21.7%），41例成年女性病人中有正常月经及生育8例 （19.5%）。 结论 手术全切除颅咽管瘤能使大部分病人得到长期正常的生活，但术后肿瘤复发和需要激素替代治疗仍是值得关注的问题。
【关键词】 颅咽管瘤 神经外科手术 随访研究
Long term follow-up for surgical resection of craniopharyngioma
SHI Xiang'en, WU Bin, SUN Yuming, et al.
Department of Neurosurgery, Beijing Sanbo Brain Hospital, Beijing 100093, China
Abstract: Objective To explore the long-term outcome of surgical treatment for craniopharyngioma. Methods Clinical data of 117 craniopharyngioma patients postoperatively followed-up for more than 3 years were analyzed retrospectively. The surgery was performed via pterional approach in 78 cases, via fronto-basal interhemispheric approach in 33 and subfrontal approach in 6. Follow-up outcome was evaluated in terms of the quality-of-life, polydipsia or polyuria, sexual function, tumor recurrence, postoperative therapy and cause-of-death. Results Total resection of the tumor was achieved in 109 patients and subtotal resection in 8. The pituitary stalks were preserved in 65 patients, mutilated in 14 and unidentified in 38. Ninety-seven (82.9%) patients went back to their normal life and work, 9 (7.7%) could take care of themselves in life with minor neurological or endocrinological deficits, 5 (4.3%) needed assistance for daily life. Six (5.1%) patients died, of whom 3 died of hypothalamic deficiency, 1 hypernatremia, 1 hepatopathy and 1 hematopathy. Twenty-six (22.0%) patients suffered permanent polydipsia or polyuria. Twenty-eight (23.9%) patients had tumor relapse, which located in the sellar region in 4 patients, suprasellar region in 10, parasellar region in 9, the third ventricle in 3 and the frontal base and lateral fissure in 2. Ten of 46 men (21.7%) exhibited their normal erectile and ejaculatory function and 8 of 41 (19.5%) women resolved normal menstruation and fertility. Conclusion Most patients can make a long term normal life after radical surgical removal of the tumor, but a potential risk of tumor recurrence and hormone replacement therapy is still a problem worthy of attention for patients with craniopharyngioma.
Key words: craniopharyngioma; neurosurgical procedures; follow-up studies 1995年1月~2008年3月，我们手术治疗387例颅咽管瘤病人，其中117例 （30.2%） 随访时间在3年以上，现对117例随访资料进行总结，并报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 男63例，女54例；平均年龄31.3岁。肿瘤大小2.0~9.0 cm，平均3.4 cm。手术采用翼点入路78例，额底纵裂入路33例，额下入路6例。
1.2 随访情况 采用门诊或电话随访，将术后生活质量、多饮多尿、性功能情况 （15岁以下和60岁以上的病人不作为随访内容）、肿瘤复发、影像学评价、术后治疗，死亡原因等作为随访评价内容。
2 结果 肿瘤全切除109例，近全切除8例。术中垂体柄保留65例，离断14例，未见垂体柄38例。随访3年~11年，平均 （5.1 ± 3.1） 年。恢复正常生活和工作97例 （82.9%），生活自理9例 （7.7%），生活需要照顾5例 （4.3%），死亡6例 （5.1%），其中死于下丘脑功能低下3例，高钠血症1例，肝病1例，血液病1例。长期尿崩症26例 （22.0%），其中尿量≤3 000 ml/d 3例，3 001~ 4 000 ml/d 12例，4 001~5 000 ml/d 9例，10 000 ml/d以上2例。46例成年男性病人中，术后有勃起和射精功能10例 （21.7%）。41例成年女性病人中，术后有正常月经和生育8例 （19.5%）。肿瘤复发28例 （23.9%），其中术后1~3年内复发17例，4~6年内复发11例 （图1）；复发肿瘤位于鞍内4例 ，鞍上10例，鞍旁9例，第三脑室内3例，外侧裂和额底2例。行2次手术治疗19例，3次手术治疗1例，行γ-刀治疗或外照射治疗5例，治疗不详3例。65例垂体柄保留者中肿瘤复发17例 （26.2%），14例垂体柄离断者中肿瘤复发4例 （28.6%），38例未见垂体柄者中肿瘤复发7例 （18.4%）。经统计学分析，垂体柄是否保留与肿瘤复发无明显关系 （χ2 = 0.097，P ＞ 0.05）。6年以上无肿瘤复发32例 （图2）。
3 讨论 选择合理的手术入路，在尽可能避免手术对下丘脑的损伤的同时，全切除颅咽管瘤仍是目前首选的治疗方法。本组主要利用Yasargil和 Shibuya报告的经翼点、额底纵裂和额下入路切除肿瘤。从文献报告来看[1-2]，这几种手术入路均可良好地切除肿瘤，但均有不足之处，而肿瘤复发的原因主要是手术入路的限制和早期手术经验的不足。 翼点入路的术野障碍主要有鞍膈、鞍结节、前床突和视交叉，限制了对手术同侧的鞍旁、鞍内的肿瘤切除，而视交叉限制了对第三脑室内的观察。额底纵裂入路的术野障碍主要为手术两侧的鞍旁和鞍内结构。当肿瘤进入鞍内，而鞍膈和鞍结节限制了肿瘤切除时，可磨除鞍结节和蝶鞍前壁，切开鞍膈扩大蝶鞍切除残留肿瘤；必要时也可磨除前床突和磨开视神经管，切除鞍旁和颈内动脉隐窝周围的肿瘤。在保护下丘脑和垂体柄结构时，可在高倍镜下仔细观察、分离，并切除附着于垂体柄上的肿瘤。此外，需要注意肿瘤在鞍区以外的部位复发，本组2例复发肿瘤位于外侧裂，其中1例是术中种植性复发，另1例是肿瘤壁残留所致。 下丘脑损伤后的并发症十分复杂，主要包括以下方面：广泛性核团损伤可产生尿崩症，部分核团损伤可产生抗利尿素不当分泌征 （SIADH）；下丘脑腹内区 （饱食中枢） 受损产生摄食过多；乳头体、丘脑腹内侧核和双侧乳头体丘脑束受损引起记忆力减退，丘脑腹内侧核受损产生情绪抑制障碍，可表现为暴怒和恐惧；下丘脑后部受累导致体温升高和下降；丘脑前部损伤出现基础体温过高；下丘脑后区损伤引起嗜睡和昏迷；下丘脑室旁、外侧和前区损伤引起副交感神经功能紊乱，表现为血压搏动、心率不齐，肺水肿或肺出血产生的呼吸障碍和胃肠道出血和溃疡；非哺乳性泌乳是由于抑制垂体泌乳素 （PRL） 分泌的多巴胺通路受累引起，损伤后可引起PRL水平升高，有泌乳症状。我们发现，上述并发症易发生在经透明膈间隙和终板入路，如经额底纵裂入路和经透明膈间隙入第三脑室的手术入路。 文献报告，肿瘤全切除后10年复发率为10%~40%[3-6]。肿瘤完全切除的判断是术中显微镜下肿瘤完全切除，并在术后经高分辨率影像学检查证实。肿瘤部分切除或残留均有很高的复发率。Fahlbusch等[7]报告肿瘤近全切除或部分切除后的病人能够正常生活的比例为15.6%~50.5%，肿瘤多在术后5年内复发；本组32例随访6年以上肿瘤无复发，与之相符。颅咽管瘤多在下丘脑的漏斗部和垂体柄生长，术中有效地保护下丘脑和垂体柄的同时又做到防止肿瘤残留，仍是手术医师面临的难题。我们在肿瘤切除过程中十分强调保护下丘脑的功能，并将垂体柄的术中保留作为下丘脑结构保护的标志。术中需防止第三脑室底穿通动脉的损伤和电凝止血的热效应对下丘脑的损害，这是减少术后并发症和提高病人生活质量的关键。也有学者认为，垂体柄离断不会影响下丘脑的功能，只有较严重地损伤双侧下丘脑结构时，才会产生较严重的术后并发症。因此，为防止术中肿瘤残留甚至可将垂体柄切除，术后采用激素替代疗法来纠正下丘脑和垂体的功能不足。对于肿瘤全切除的病人，多数医师不主张常规进行放疗，对肿瘤残留或2次手术切除肿瘤复发的病人需要考虑放疗。 在手术根治颅咽管瘤后，病人会有不同程度的下丘脑-垂体功能障碍。多数文献报告，术后内分泌异常和尿崩症较术前更明显，发生率为32%~94%。生长激素 （GH） 的降低多在80%以上，促性腺激素释放激素 （GnRH）、卵泡刺激素 （FSL） 及黄体生成素 （LH） 下降约30%~94%，大多高于79%。促甲状腺素 （TSH） 下降约10%~98%，多高于60%。促肾上腺素皮质激素 （ACTH） 及肾上腺皮质激素下降范围是24%~91%，泌乳素 （PRL） 升高5%~31%。儿童生长激素 （GH） 缺乏也较普遍，约3/4的病人存在4种或更多的激素缺乏，少数病人术后也可有青春期早熟的合并症和高PRL血症，这些内分泌异常大多数为不可逆。本组长期随访结果表明：21.2%男性有性功能，20.8%女性有正常月经和生育。手术入路对内分泌的影响尚未确定[8-9]。Yasargil等[10]早期报告术中28%病人保留垂体柄，但仍有90%病人发生尿崩症。最近我们报告肿瘤切除248例，62%病人垂体柄术中获得保留，围手术期间57.4%发生尿崩症，48.5%有电解质紊乱[2]。Honegger等[11]报告肿瘤经蝶切除，保留垂体前结构，但病人术后仍会出现全垂体功能下。Sanford[8]报告在部分手术切除肿瘤 （肿瘤切除小于25%） 加放疗的病人中，尿崩症的发生率仅6%，而积极切除肿瘤术后尿崩症发生率高达70%~93%；但远期随访显示前者常导致迟发性垂体前叶功能损害，内分泌功能随着随访时间延长逐渐低下，两组内分泌远期变化无统计学差异，激素代替治疗均必不可少。 目前，对颅咽管瘤的手术治疗有了深入认识，手术肿瘤全切率有较大提高，术后下丘脑和垂体功能低下并发症也有所降低，但术后如何有效防止肿瘤复发及下丘脑和神经内分泌的恢复仍是目前治疗的难题。
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