手术夹闭和介入栓塞对前交通动脉瘤的疗效分析

手术夹闭和介入栓塞对前交通动脉瘤的疗效分析作者：李林繁， 彭彪， 麦洁文    作者单位：525200广东高州，高州市人民医院神经外科（李林繁，麦洁文）；广州市第一人民医院神经外科（彭彪）    【摘要】  目的 探讨显微手术夹闭和介入栓塞治疗前交通动脉瘤的手术时机、技术要点及临床疗效。 方法 回顾性分析32例前交通动脉瘤患者的临床表现、影像资料，并对手术夹闭和介入栓塞的手术时机与临床疗效进行评价。结果 显微手术夹闭动脉瘤19例(20个)，6例术中动脉瘤破裂出血，术后患者痊愈或恢复良好16例，偏瘫1例，植物性生存1例，死亡1例。介入栓塞动脉瘤13例(15个)，术中动脉瘤破裂1例，恢复良好10例，偏瘫2例，死亡1例，2例复发。结论 翼点入路治疗前交通动脉瘤显露充分，配合临时阻断和控制性低血压，可获得理想的疗效。采用GDC栓塞亦有类似效果，且栓塞治疗对于多发性动脉瘤、宽颈动脉瘤和术中显露困难的动脉瘤具有一定的优势。    【关键词】  前交通动脉瘤；栓塞；夹闭；    Clinical analysis of microsurgical clipping and interventional embolization for anterior communicating aneurysms  LI Linfan, PENG Biao, MAI Jiewen.Department of Neurosurgery,Gaozhou People's Hospital, Gao zhou 525200,China    Abstract: Objective   To investigate the clinical data and outcome in microsurgical clipping or interventional embolization for anterior communicating aneurysms. Method  The clinical menifestations and images of 32 patients with anterior communicating aneurysms  underwent  microsurgical clipping or interventional embolization were evaluated retrospectively. Results   Among  19 ases （20 pieces ）of microsurgical clipping, there were 6 cases of intraoperative rupture and  16 cases  of good  recovery, 1 case of hemiplegia, 1 case of  vegetative state  and 1case died .  Among the 13 cases （15 pieces） of embolization, there were 1case of rupture, 2 cases of cerebral vasospasm in the operation , and 10 cases of recovery, 2 cases of hemiplegia, and 1case of death. Conclusions   The anterior communicating aneurysms can be exposed sufficiently in pterional approach. The clinical outcome of microsurgical clipping is ideal with controlled hypotension or temporary occlusion of parent arteries. Embolization with GDC can also lead to similar result and may be better for treatment of multiple, wideneck aneurysms and aneurysms exposed difficultly.    Key words:  anterior communicating aneurysm; embolization; clipping    前交通动脉瘤是颅内最常见的动脉瘤之一，其发生率约占颅内动脉瘤的30%。由于前交通动脉具有重要的生理功能，且颅内该区域血管复杂，如何处置前交通动脉瘤就成为临床研究的一个重点。我院共对32例前交通动脉瘤患者进行了手术夹闭或介入栓塞治疗，现报告如下。1  资料和方法    1.1  临床资料  本院神经外科2002～2006年共收治前交通动脉瘤患者32例，男19例，女13例，年龄31～75岁，平均48.5岁。所有患者均以蛛网膜下腔出血(SAH)起病，伴突发性头痛、恶心、呕吐，以及明显的脑膜刺激征，23例表现为意识障碍，6例有不同程度肢体瘫痪，2例动眼神经麻痹，3例视神经损伤，1例癫疒间发作。Hunt～Hess分级Ⅰ级5例，Ⅱ级15例，Ⅲ级8例，Ⅳ级4例。    1.2  影像资料  患者经急诊头部CT检查，前纵裂池积血27例，额叶血肿5例，破入脑室3例。均经全脑数字减影血管造影(DSA)确诊，共35个动脉瘤，单发性动脉瘤29例，多发性动脉瘤3例，其中合并同侧后交通动脉瘤1例、大脑中动脉瘤1例、基底动脉瘤1例。动脉瘤直径<1cm 16个，1～1.5 cm 12个，1.5～2.5 cm 6个，大于2.5 cm 1个，动脉瘤颈>4 mm者5例。    1.3  治疗方法  采用Yasargil翼点入路开颅手术夹闭19例，12例患者在72 h内行手术治疗，7例患者延期至3 d～2周进行手术。  GDC介入栓塞动脉瘤13例，其中合并大脑中动脉瘤1例、合并基底动脉瘤1例,所有患者均在发病后72 h之内完成栓塞治疗。    1.4  术后随访  所有患者治疗后3个月、6个月、1年进行随访，最长的随访4年，观察其临床症状恢复情况，是否再次发生SAH，必要时行头颅CT、MRI检查。若患者接受有创检查，经济条件较好，于栓塞后6个月、1年、2年行DSA复查，了解动脉瘤有否复发。2  结  果    2.1  手术夹闭  显微手术夹闭动脉瘤19例(20个)，6例术中动脉瘤破裂出血，破裂均发生在分离和夹闭瘤颈的过程中，术后患者痊愈或恢复良好16例，偏瘫1例，植物性生存1例，死亡1例，随访1～4年未发现再出血病例。偏瘫1例系术后发生脑梗死伴肢体偏瘫；植物性生存1例，入院时昏迷，血肿破入脑室；死亡1例系HuntHessⅣ级，并发颅内血肿，术中行瘤颈夹闭时发生大出血。    2.2  介入栓塞  介入栓塞动脉瘤13例(15个)，达到100%栓塞的12个，95%的2个，90%的1个。术中动脉瘤破裂1例，发生一过性脑血管痉挛2例，患者痊愈或恢复良好10例。偏瘫2例，其中1例血肿破入脑室，1例术后脑梗塞；死亡1例，系术前Hunt-HessⅣ级，100%栓塞动脉瘤，但因呼吸循环衰竭死亡。随访中有2例复发，其中1例弹簧圈向瘤内移位，瘤颈部位复发；另1例为90%栓塞，6个月后出现瘤颈少许显影，再次使用GDC后达100%栓塞。3  讨  论    前交通动脉不仅是沟通双侧大脑前动脉之间血流平衡和代偿的重要通道，而且从前交通动脉上发出的穿支动脉，向后行走供应下丘脑、视交叉和前穿质，在解剖上该区域血管复杂，动脉瘤破裂后又因其出血及与周围组织粘连，使其血管解剖和影像学诊断变得更为棘手。当前治疗前交通动脉瘤的最常用方法是开颅动脉瘤颈夹闭术［1］和血管内栓塞术［2］，经临床实践，我们对其各自的优缺点和手术要点进行了总结。    翼点入路对于大多数的颅内动脉瘤，都可以很好地暴露和进行操作，手术路径短，对脑组织的牵拉较轻，在显微技术条件下，可清楚地显露瘤颈并安全夹闭，减少术中破裂出血，并且可以同时处理多发的颅内动脉瘤和颅内积血，以及采取必要的措施预防脑血管痉挛。本组研究已取得了良好的临床效果，死亡率仅为5.3%，尚未发现有再出血病例。一般情况下颅内动脉瘤的早期手术在破裂后72 h内实施，可以尽早清除颅内血肿及蛛网膜下腔出血，有效的防止再出血，避免因颅内压过高及血管痉挛而发生脑功能损害，降低病死率。对于年龄过大、身体状况较差、手术前HuntHess分级为Ⅳ级的患者，以延期手术为宜。延期手术时，瘤颈、瘤体反应性增厚，瘤囊内有部分血栓形成，有利于瘤颈的暴露，相对减少出血机会。    术中动脉瘤破裂出血是常见的现象，良好的手术显露是避免动脉瘤出血的关键，可先分离出载瘤远、近端，用临时阻断夹暂时阻断，再作瘤颈游离［3］。使用载瘤动脉临时阻断技术是预防出血的有效方法，可减低瘤体内的压力，防止分离粘连时瘤体出血，临时阻断的时限以不超过15 min比较安全。    动脉瘤颈可靠夹闭是手术成功的必要条件，在选用瘤夹时应考虑到动脉瘤夹扁后形状的变化，动脉瘤夹长度必须超过瘤颈夹扁后2 mm左右，才能保证夹闭完全，但如超出过多又可能损伤穿支动脉和神经组织。    血管内栓塞治疗因其具有微侵袭及并发症少等特点，现已成为临床治疗颅内动脉瘤的重要手段。尤其对Ⅳ级前交通动脉瘤患者，由于此处解剖结构复杂，前交通动脉瘤生长方向多样，手术治疗有一定的难度和危险性，特别是突向终板后方及丘脑区者，死亡率较高。介入栓塞治疗完全按照血管解剖途径进行，无须牵拉脑组织，微导管操作轻柔，术中创伤较小。对于多发性动脉瘤、宽颈动脉瘤和术中显露困难的动脉瘤具有一定的优势。支架联合弹簧圈技术治疗宽颈动脉瘤是一种较为可行的方法，因为支架不仅能阻挡弹簧圈脱出及改变血流方向，而且有利于血管内膜生长覆盖瘤颈［4］。动物实验表明，上述治疗的动脉瘤壁内能很快形成血栓，新生内膜能完全覆盖动脉瘤颈［5］。    由于前交通动脉瘤周围血管多且复杂，对微小的动脉瘤难以确认，因此脑血管造影时要多个部位投照。前交通动脉瘤多发生于优势侧大脑前动脉A1段与前交通动脉的接合点，而且瘤颈常累及同侧大脑前动脉，故在填塞弹簧圈时应反复造影观察，以防弹簧圈栓塞不当造成同侧大脑前动脉闭塞。在急性出血期内栓塞，应掌握好弹簧圈致密的程度，尤其应避免过度填塞，以免动脉瘤破裂。栓塞过程中应密切观察微导管及弹簧圈变化，若感觉推送弹簧圈阻力增大应小心操作，必要时撤出弹簧圈，调整导管后再栓塞，以免意外发生。    术中应密切注意的并发症包括动脉瘤破裂、脑血管痉挛。本组术中并发动脉瘤破裂1例，及时栓塞动脉瘤后患者恢复良好。本组发生脑梗死的患者除1例发生偏瘫，其他经治疗未发生明显的神经功能障碍。本组发生一过性脑血管痉挛2例，可能是微导管、微导丝反复刺激血管所致，因此术前、术中必须尼莫地平化，术中操作要轻柔，导管导丝避免反复刺激血管，脑血管痉挛后应退低导管导丝，经导管酌情注射罂粟碱或尼莫同，以解除痉挛。    栓塞术基本不受颅内压和脑水肿等影响，故栓塞治疗应越早越好。颅内动脉瘤行血管内栓塞仅是治疗的开始，其术后处理常和预后密切相关，栓塞动脉瘤防止了再出血，而已经发生的SAH仍需及时处理，否则严重者仍可致残或导致患者死亡。对SAH出血量大或出血进入脑室者，术后应尽早钻孔引流；对已形成颅内血肿、有占位效应及脑中线移位者，栓塞后应及时行开颅清除血肿。    文献报道颅内动脉瘤栓塞后再通率约为20%左右［6］，故术后随访对栓塞的疗效观察至关重要，通过随访可正确评价栓塞治疗的远期疗效。尤其当动脉瘤位于分叉部位，受高流量血流持续冲击，瘤颈处血流动力异常易导致术后复发［7］。DSA是随访的金标准，对认为再通可能性较大的动脉瘤患者，应尽力说服其在第1次栓塞后3～6个月内复查DSA，以防动脉瘤复发及意外破裂［8］。本组随访中有2例复发，再次使用GDC后达100%栓塞。【参考文献】［1］ 邹安琪,胡观成,况建国,等.前交通动脉瘤的显微手术治疗139例［J］.中国脑血管病杂志, 2005, 2:123.［2］ 梁国标,李志清,魏学忠,等.颅内动脉瘤急性期微弹簧圈栓塞治疗的临床分析［J］.中华神经外科杂志, 2004, 20: 334.［3］ Proust F, Debono B, Hannequin D, et al. Treatment of anterior communicating artery aneurysms: complementary aspects of microsurgical and endovascular procedures［J］. J Neurosurg, 2003, 99: 3.［4］ 刘建民,许奕,洪波,等.颅内自膨胀支架结合弹簧圈治疗脑动脉瘤［J］.介入放射学杂志, 2004, 13: 196.［5］ 刘建民,张鑫,周晓平,等.血管内支架结合电解可脱卸弹簧圈治疗犬颈动脉宽颈动脉瘤的实验研究［J］.介入放射学杂志, 2004, 13: 258.［6］ Murayama Y, Nien YL, Duckwiler G, et al. Guglielmi detachable coil embolization of cerebral aneurysms: 11 years' experience［J］. J Neurosurg, 2003, 98: 959.［7］Thornton J,Debrun GM,Aletich VA, et al. Followup angiography of intracranial aneurysms treated with endovascular placement of Guglielmi detachable coil［J］. Neurosurgery, 2002, 50: 239.［8］ 李建文,黄鸿镳,李宗叶.颅内血管疾病经介入治疗后的临床随访［J］.中国神经精神疾病杂志, 2003, 29: 358.