继发性高血压引发脑出血的诊治
发表时间：2010-02-27 浏览次数：502次
继发性高血压引发脑出血的诊治作者：姜启周， 方 蓉， 徐海松 作者单位：310015 杭州市第二人民医院神经外科 【摘要】 目的 了解继发性高血压引发的脑出血(SHICH)的临床特征。方法 对近年收治的28例SHICH病人进行了回顾性分析，并与同期收治的原发性高血压性脑出血(PHICH)病人482例作对照。 结果 SHICH发病时的临床表现与PHICH相似，均表现为急性发病，有不同程度的意识障碍、恶心呕吐、血压增高及神经系统损害的定位体征。但SHICH有明确的原发疾病史，分别为慢性肾炎19例、多囊肾2例、肾动脉狭窄3例、嗜铬细胞瘤1例及妊娠高血压综合征3例。SHICH的发病年龄明显低于PHICH（P<0.01），而出血量和出血部位两者无明显区别。结论 根据典型的临床表现及CT检查，脑出血的诊断不难，但应详尽地询问病史了解高血压原因。SHICH的治疗应掌握轻重缓急原则，分别解决脑出血高血压原发疾病三个层面的问题。脑出血和原发疾病的严重程度都将影响SHICH的预后。 【关键词】 继发性高血压；脑出血；诊断；治疗； Diagnosis and treatment of secondary hypertensive intracerebral hemorrhage JIANG Qizhou, FANG Rong, XU Haisong. Department of Neurosurgery, Hangzhou Second People's Hospital, Hangzhou 310015, China Abstract: Objective To investigate clinical features of secondary hypertensive intracerebral hemorrhage(SHICH). Methods 28 patients with SHICH were reviewed and were compared with 482 patients with primary hypertensive intracerebral hemorrhage(PHICH) during last few years. Results The clinical manifestations between SHICH and PHICH are the same during the acute period,such as sudden coma, vomiting, higher blood pressure and brain damage. The patients with SHICH resulted from various primary diseases. Chronic nephritis were present in 19 cases, polycystic kidney in 2 cases, renal artery stenosis in 3 cases, pheochromocytoma in 1 case and pregnancy induced hypertension syndrome in 3 cases. Conclusions Intracerebral hemorrhage is easily diagnosed according to clinical manifestations and head CT scan. It’s important to recognize the causes of intracerebral hemorrhage. Regular management of SHICH including controlling intracerebral hemorrhage,correcting higher blood pressure and treating original diseases. The outcomes of SHICH depend on severity of intracerebral hemorrhage and original diseases. Key words: secondary hypertension; intracerebral hemorrhage; diagnosis; treatment 继发性高血压又称症状性高血压，是指身体其它疾病引起的高血压症状。由于原发疾病的多样性，继发性高血压的诊疗更为复杂。由继发性高血压引发的脑出血(secondary hypertensive intracerebral hemorrhage, SHICH)是继发性高血压严重的并发症，也是继发性高血压病人死亡的主要原因之一［1］。我们对2001年7月至2006年12月收治的病因诊断明确的SHICH病人进行了回顾性分析，并总结诊疗特点。1 资料与方法 1.1 一般资料 本组共收治高血压脑出血病人510例，其中有明确病因的SHICH病人28例，PHICH 482例。SHICH病人各种病因见表1。男女之比为19:9，年龄16～55岁，平均（35.6±5.2）岁。 1.2 临床表现 本组病人有4例为住院期间发病，其余均为在家发病而送院急诊。病人都表现为突然发作的头痛、恶心呕吐、意识障碍，体检时发现不同程度的血压升高及相应的神经系统受损体征。 表1 28例SHICH病人原发病因表2 SHICH病人与同期PHICH基本情况比较 1.3 出血部位及出血量 所有病人都经CT检查证实脑出血部位，并依据CT检查结果计算出血量，平均出血量为28.45 ml，脑出血部位见表3。表3 28例SHICH病人出血部位 1.4 统计学处理：计量资料以均数±标准差（x±s）表示，使用SPSS统计软件，采用t检验方法。2 结 果 2.1 SHICH的治疗结果 依据出血部位及出血量，28例中有7例行手术治疗，其中2例侧脑室内出血行侧脑室穿刺引流术；2例脑皮质下出血和3例基底节区出血行开颅血肿清除术。其余21例行保守治疗，包括采取止血、降颅压、控制血压、腰穿放出血性脑脊液等措施。所有病人脑出血都得到有效控制，血肿吸收后出院。无在院死亡病例。 2.2 原发疾病的转归：3例妊娠高血压综合征病人在治疗脑出血的同时剖宫产或终止妊娠，病情逐渐稳定而愈；3例肾动脉狭窄和1例嗜铬细胞瘤病人在脑出血稳定后实施相应手术而痊愈；1例慢性肾炎病人出院一年后因肾功能衰竭而死亡，其余病人病情相对稳定。3 讨 论 继发性高血压在临床上并不少见。Ruiz等报道了一组高血压引起的脑出血病人，其中继发性高血压者占26%［2］。考虑到相当一部分继发性高血压病人是因原发疾病而就诊，因而估计继发性高血压的实际发病比例也许更高。各种继发性高血压的发病机制虽有不同，但均可造成相同的脑血管病理改变：广泛的脑细小动脉痉挛、微血栓形成、脑血管粥样硬化及脑动脉壁形成众多细小动脉瘤［3，4］，在此基础上如血压急剧上升、波动便可导致SHICH的发生。而一旦发生SHICH便预示着原发疾病已达相当严重的程度［5］。 SHICH发病时的临床表现与原发性高血压引起的脑出血相似，呈突然起病，急剧发展的特征。本组病人都有不同程度的头痛、恶心呕吐、意识障碍，体检可发现不同程度的血压升高及相应的神经系统受损体征。与原发性高血压引起的脑出血病人相比，SHICH病人年龄较轻为（35.6±5.2）岁，而PHICH为（63.5±8.2）岁，两者相比呈显著性差异(P<0.01)，这与以往的报道相一致［2］。至于CT所显示的出血量和出血部位，两者相比并无明显差异。 根据典型的临床表现，结合CT检查，脑出血的诊断易确定，问题在于脑出血系原发性高血压还是继发性高血压引发有时难以区分。除了上述发病年龄的差异外，以下方法可帮助两者的鉴别诊断：(1)继发性高血压往往有较长时间的肾炎、肾血管病变史、女性妊娠史等，而原发性高血压者往往表现为单纯血压增高史。(2)继发性高血压往往有蛋白尿、血肌酐、尿素氮水平增高等，而原发性高血压者较少有类似表现。(3)原发性高血压对降压药物敏感，血压容易控制，而继发性高血压症状顽固，对降压治疗效果较差［6］。 本着轻重缓急原则，SHICH的治疗应在脑出血高血压原发疾病三个层面上分别进行。在脑出血急性期应努力制止出血，控制颅内压，如血肿较大、颅内压增高明显、脑组织因受压而移位，只要心、肺、肾功能可代偿，则有开颅血肿清除手术的指征。本组有7例行开颅血肿清除术，手术方法与普通脑出血病人相同，考虑到病人的具体情况，手术中应遵循减少创伤、控制出血、简捷易行的原则。高血压是发生SHICH的诱因，控制血压是治疗SHICH的重要环节。继发性高血压的病因、发病机制复杂，血压又较难控制，降压药物应仔细选择［7］。治疗原发疾病是治疗SHICH的根本，也是控制脑出血及预防再出血的关键。肾实质性高血压当肾血供改善时，由于肾素血管紧张素系统功能趋于正常，血压自然开始平稳。肾动脉狭窄引起的高血压可通过手术扩张肾动脉，对纠正高血压效果良好［8］。一般认为妊娠高血压综合征在终止妊娠后包括高血压在内的一系列症状可自然缓解，但也有报道个别病人产后短时内仍有发生脑出血的危险，应予警惕［9］。 本组28例SHICH病人在院期间无一死亡，但这并不说明SHICH总体预后良好。众多研究证明严重的SHICH有着较高的病死率和致残率。SHICH和原发疾病之间可形成恶性互动，继发性高血压可引发脑出血，而发生SHICH后也会加重原发疾病，进一步损害肾功能［10］。因此除了出血量、出血部位、发病时血压和全身状况等一般脑出血的预后因素外，原发疾病的严重程度也直接影响着SHICH的抢救成功率和最终治疗结果。【参考文献】［1］Seliger SL, Gillen DL, Tirschwell D, et al. 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