微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿（附45例报告）

作者：吴建宏 高卫国 徐鸣 王吉圣    作者单位：225002扬州，扬州市中医院神经外科       【摘要】  慢性硬膜下血肿是一种多发于中老年人的起病隐袭的独立性疾病，约占全部颅内血肿的10 %［1］，以往普遍认可的治疗方法是钻孔冲洗引流术，但仍有3%～37%的复发率，［2］且可出现张力性气颅、脑损伤、颅内出血、颅内感染、低颅压、癫疒间等并发症。我院自2003年1月至2007年12月，采用微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿45例，效果满意。现报告如下。       1资料与方法      1.1 一般资料 本组男33例，女12例，年龄36～85岁，平均63.8岁，55岁以上39例，有明确头部外伤史37例。头痛41例， 呕吐22例，偏瘫或四肢瘫35例，失语4例，昏迷4例，精神症状23例，视乳头水肿35例，锥体束征阳性36例。发病时间3周至3月。      1.2 影像学检查 全部病例经头颅CT确诊。左侧22例，右侧17例，双侧6例。血肿分布均较广泛，多数血肿位于额颞顶部，少数波及到枕部。血肿量50～210 ml。9例表现为混杂密度灶，17例为等密度灶，19例为低密度灶。中线结构移位﹤10 mm者8例，10～20 mm者29例，﹥20 mm者8例，且多表现为同侧脑室受压变小或消失。      1. 3 手术方法 采用北京万特福公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针。一般取最大血肿层面正中点稍偏前偏上为穿刺点，穿刺针长为25 mm。血肿范围较大，同时波及额枕部者，可行双针穿刺引流。局部消毒铺巾后，局麻，将穿刺针安装于枪式电钻后穿刺进针，进入血肿腔后拔出针芯，连接侧孔引流管，缓慢放出暗红色血性液体，用生理盐水反复冲洗，相应变换头位，直至流出液体清亮为止。再注入10～30 ml生理盐水，以填充血肿腔，接通并提高引流袋缓慢引流。如CT为混杂密度灶或等密度灶血肿腔内有凝血块者，可将尿激酶1～2万u，溶于2～4 ml生理盐水中，由针形粉碎器注入，闭管2～4 h后开放引流，每日1～2次。术后严密观察引流液的量及颜色，遇有新鲜出血，需随时复查头颅CT，及时处理。术后应注意采用头低位，卧向患侧，多饮水，不用甘露醇等强力脱水剂，必要时在心功能允许的条件下，可大量输注5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水，增加脑组织的血流量，促使脑脊液的分泌，以利脑组织膨胀复原，减少复发。术后24 h内常规复查头颅CT，一般48～72 h后拔针。如头颅CT复查硬膜下有少量低密度液体，仍可拔管，因其多能自行吸收。      2 结 果      本组45例均一次穿刺成功，经治疗临床症状逐渐消失。术后住院时间3～7 d，平均5.6 d，无1例死亡。未发生脑损伤、张力性气颅、颅内血肿、颅内感染、低颅压、癫疒间等并发症。术后1、3个月及6个月复查头颅CT，显示血肿腔消失，无1例复发。      3 讨 论      慢性硬膜下血肿好发于中老年人，易发本病的潜在因素是中老年人均存在程度不同的脑萎缩,颅腔容积相对扩大，蛛网膜下腔相对增宽，桥静脉自颅骨内板到脑表面的距离增大，血管被拉直变细，其顺应性差，再加上老年人常有动脉硬化，血管弹性降低，脆性增加，即使是轻微的颅脑外伤，也可造成脑摆动，使已经变细拉长的桥静脉撕裂而缓慢出血，形成慢性硬膜下血肿。本病发病机理尚不十分明确，但65%～75%有明显颅脑外伤史。目前大部分学者倾向于Patuman和Cushing提出的血肿外膜缓慢持续出血致血肿扩大而发病的理论［1］。即血肿包膜与硬脑膜粘连部分为外膜，含有丰富的窦状毛细血管，血管内皮细胞过度产生和分泌血纤维蛋白溶解酶原激活因子，激活嗜酸粒细胞释放的纤维蛋白溶解酶原，转化为纤维蛋白溶酶而溶解纤维蛋白，纤维蛋白溶解导致血管壁削弱而易于出血，从而使血肿腔不断有新鲜血液，这使得红细胞增多的同时嗜酸粒细胞亦不断增多，进一步造成局部高纤溶状态，如此形成恶性循环。这种缓慢持续的病理过程导致血肿逐渐增大。由于慢性硬膜下血肿无自愈倾向，故对于有症状的慢性硬膜下血肿均应尽早进行手术治疗［2］。  90年代末YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针问世后，最初用于治疗高血压脑出血，后有学者尝试其治疗慢性硬膜下血肿，取得了较好的疗效，使慢性硬膜下血肿的治疗方式有了新的发展［3］。由于微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿具有创伤微小，术前无需特殊准备和检查等特点 ，所以绝大多数慢性硬膜下血肿患者均可考虑采用该手术。特别是那些年龄偏大，身体条件差或并发糖尿病，心脏病，肝肾疾患的患者尤其适合，是目前最理想的治疗方法。但对部分病程较长，头颅CT提示有包膜钙化或小而薄的血肿不宜采用微创穿刺术［4］。有学者认为由于微创术穿刺针位置固定，对血肿量大有分隔及有明显脑萎缩的病人，无法保证彻底冲洗血肿，亦不宜采用本法［5］。      考虑头皮至内板厚度不均匀，造成穿刺针相对过长或过短，我们主要根据CT片上穿刺点头皮至颅骨内板之间的垂直长度来确定用何种型号。选择原则是宁长勿短，如穿刺厚度为22 mm，则选择25mm型，勿选择20 mm型，过短会造成血肿引流失败，但穿刺针过长易损伤蛛网膜及脑组织，蛛网膜受损可致脑脊液进入血肿腔引起硬膜下积液。我们大都选用25 mm型。      慢性硬膜下血肿分布范围广泛，穿刺点的选择并不困难，理论上讲在CT层面上出现血肿的部位均可作为穿刺点。大多学者穿刺点选择在血肿最厚的部位［6］或血肿的后极［7］以利血肿引流，但并发症和血肿复发者相对较多。为了提高成功率，避免并发症，我们根据本技术是通过受压脑组织的膨胀，复原位过程中挤压血肿，迫使陈旧性出血沿引流管端孔排出的原理。结合临床观察，我们一般选择CT所示最厚血肿层面正中点向上10～20 mm，向前20 mm为穿刺点，可最大限度地清除积血，避免了脑组织复位过程中堵塞引流管端孔，产生颅内积气等并发症，且使血肿清除与脑组织复位同步进行，本组实践证明，改进的穿刺点可提高手术成功率，减少并发症。      穿刺过程中要注意穿刺针通过内板及硬脑膜进入硬膜下腔时，应一次性快速穿透，不能分层进入，否则可能造成硬膜潜行剥离，以至最终不能穿过硬脑膜，甚至形成硬膜外血肿而致手术失败。采用YL-1型微创血肿粉碎穿刺针虽为硬性通道，但钻透头皮和颅骨后，进入颅内长度很短，且血肿较厚，只要定位准确，一般不易造成脑组织直接损伤。术中血肿释放要缓慢，防止颅内压急骤降低致对侧血肿形成，以及脑组织迅速复位导致血管损伤的出血，或脑血流突然升高后，血管自身调节失调引起局部血管破裂出血［8］。      在血肿冲洗过程中，要注意将血肿腔内积血，凝血块及纤维蛋白降解产物冲洗干净。硬性引流管仅能置于血肿腔内，不像硅胶管引流能从各个方向及深度冲洗血肿腔，因而需加大冲洗量及必要的头位变换，直至冲洗液清亮为止，以防血肿复发［9］。血肿冲洗抽吸时可产生轻微负压，促使血肿内外膜粘附，减少死腔，有利于受压脑膨胀复位，但不宜过度抽吸［10］。YL-1型穿刺针密封性好，冲洗过程中勿使空气通过冲洗引流管进入血肿腔，即可避免张力性气颅发生。冲洗结束后血肿腔内注入10～30 ml生理盐水，关闭引流管接无菌密闭引流袋。如血肿腔内有凝血块不易引出，可间断注入尿激酶溶解凝血块，以利引流。如脑脊液排出过多，可抬高引流管高度至脑室水平上10～15 cm，或间断开放引流管，以免造成低颅压。术后24 h内常规复查头颅CT，留置引流管1～4 d，应尽早拔管，最长不超过1周，以防颅内感染。  通过本组45例临床应用，我们认为微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿具有以下优点：(1)YL-1型穿刺针设计合理，针钻一体，一次直达颅内血肿，且颅骨恰好锁住针头而固定，不会左右摆动损伤脑组织；(2)手术在局麻下进行，对全身重要脏器的影响很小，且穿刺本身对脑组织无影响，即使心肺功能差的老年人也能耐受；(3)手术操作简便，时间短，20分钟左右即可完成，且手术在病床边即可完成，无需搬动病人；(4)入颅创口小，出血少，创伤小，且引流通道密封性好，不易感染；(5)所需设备简单，不需贵重设备，适合在有CT的任何医院开展。      【参考文献】      ［1］ 江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学［M］.第二版.上海:第二军医大学出版社,2004，123～125.      ［2］ 杨明范,王如密,江基尧,等.手术治疗慢性硬膜下血肿318例［J］.中华创伤杂志,2000,16:475.      ［3］ 徐育林,钟志坚,尹宏,等.双针微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿(附37例)［J］.中国临床神经外科杂志,2006,11:439.      ［4］ 佘晓春,孙德,吴琼. 微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿65例［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志,2001,8:144.      ［5］ 尹振海,韩来森.锥孔置管冲洗治疗慢性硬膜下血肿46例体会［J］.中国微侵袭神经外科杂志,2005,10:147.      ［6］ 孟少华,高丽英,李耀泽,等.颅骨钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的经验及教训(附142例临床分析) ［J］. 中国微侵袭神经外科杂志,2003,8:39.      ［7］ 李增惠,张赛.锥孔置管引流治疗慢性硬膜下血肿临床观察［J］. 中国微侵袭神经外科杂志,2003,8:220.      ［8］ 王广,刘梦伟,王维兴.慢性硬膜下血肿的微创治疗［J］.承德医学院学报,2004,21:127.      ［9］ 罗象龙. 微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿49例分析［J］.广西医学,2006,28:134.      ［10］黄彩忠.微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿［J］.中国临床神经外科杂志,2005,10:22.