选择性胫神经分支部分切断术治疗成人踝部痉挛状态 （附73例分析）
发表时间：2010-03-06 浏览次数：505次
作者：于炎冰 张 黎 徐晓利 作者单位：卫生部中日友好医院神经外科， 北京 100029 【摘要】 目的 探讨选择性胫神经分支部分切断术治疗成人踝部痉挛状态的治疗效果。 方法 回顾性分析73例成人97只足踝部痉挛状态病人的病历资料，均采用选择性胫神经分支部分 （1/3~2/3） 切断术。 结果 100%病人术后立即感踝部痉挛状态缓解，术后2周内步态功能改善率为100%。平均随访37个月，痉挛状态缓解率92.8%，步态改善率89.7%，生活质量提高率89.0%。术后发生小腿、足部感觉障碍 12例，肌无力10例，随访期间均好转。 结论 选择性胫神经分支部分切断术治疗成人踝部痉挛状态安全有效。
【关键词】 肌痉挛状态 踝 显微外科手术
Selective tibial neurotomy for relieving spasticity of the ankle in adult: report of 73 cases YU Yanbing, ZHANG Li, XU Xiaoli Department of Neurosurgery, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China
Abstract: Objective To study the efficacy of selective tibial neurotomy for relieving spasticity of the ankle in adult. Methods Ninety-seven feet of 73 adult patients with ankle spasticity were treated by microsurgically selective tibial neurotomy, 1/3 to 2/3 of the tibial nerve being cut off, and the clinical materials were retrospectively analyzed. Results 100% patients experienced disappearance or notable regression of the spasticity right after operation, and the improved motor capacity was found in 100% cases 2 weeks after the operation. In follow-up of mean 37 months, the spasticity regression rate was 92.8%, the improvement rate of motor capacity was 89.7%, and 89.0% of the patients had better quality-of-life. Postoperative complications were few, including dysaesthesias of the feet and (or) leg in 12 cases and weakness in 10. Conclusion Selective tibial neurotomy is an effective and safe microsurgical method for ankle spasticity in adult.
Key word: muscle spasticity; ankle; microsurgery 2000年3月~2005年3月，我们采用选择性胫神经部分分支切断术治疗73例成人97只足踝部痉挛状态，疗效满意，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料 男性49例，女性24例；年龄 18~76岁，平均39.6岁。智力正常44例，接近正常19例，严重障碍10例。病因：脑性瘫痪27例，脑卒中15例，颅脑损伤15例，脊髓损伤8例，脑瘤术后5例，脊髓肿瘤术后3例。能独立行走者50例，需他人扶持者22例，不能行走者1例。同时累及上肢者41例。痉挛状态稳定65例，趋于稳定8例。均无肌无力、固定挛缩、不可逆性骨关节畸形；肌萎缩43只足。踝反射增强或亢进40只足，踝阵挛37只足；病理征阳性36只足。痉挛程度 （牵张反射） 评分 （Held标准[1]）：2级7只足，3级66只足，4级 24只足。肌张力分级 （Ashworth标准[2]）：2级10只足，3级67只足，4级20只足。既往曾行骨科矫形手术者 10例，康复治疗63例。
1.2 手术方法 全麻下行过腘窝区与腘横纹垂直的“枪刺刀”状切口。显露胫神经近侧干及其分支，根据病人踝部痉挛情况在手术显微镜下显露支配相应肌肉的胫神经分支。采用神经肌电刺激仪 （丹麦迪沙公司） 以 0.05~0.1 mA电流刺激神经分支，观察肌肉收缩情况，记录阈值。打开神经分支外膜，显露神经束，根据阈值高低及痉挛情况切断1/3~2/3的神经束。分别在切断处上、下方刺激神经，观察肌肉收缩情况，以决定神经部分切断的比例。将切断的神经束切除1 cm长，以防日后神经再生。缝合神经外膜，关闭切口。
2 结 果
本组术后100%病人立即感踝部痉挛状态缓解，术前踝反射增强或亢进、踝阵挛、病理征阳性者术后100%消失，肌张力评分、痉挛程度评分术后即刻改善率均为100%。术后2周内步态功能改善率为100%。本组均获随访，时间11～72个月，平均 37个月。随访期间踝部痉挛状态缓解率为92.8%；踝反射再度增强者7只足，踝阵挛再现者5只足，病理征阳性再现者5只足；痉挛程度评分改善率为90.7%，步态功能改善率为89.7%，生活质量提高率为89.0%。术后发生小腿、足部感觉障碍12例，10例发生肌无力，随访期间均好转。
3 讨 论
神经外科手术治疗痉挛状态通过在不同部位打断牵张反射环路或提高脊髓α运动神经元的抑制功能，以降低受累肌肉的兴奋性而起效，其中选择性脊神经后根切断术经数十年的不断改良和完善，已成为治疗痉挛状态的主要外科方法，尤其在痉挛性脑瘫方面，其安全性和有效性已获广泛承认[3]。但其手术创伤较大，术后并发症较多，且对脑血管意外、颅脑脊髓损伤或肿瘤、多发性硬化等导致的成人下肢痉挛状态疗效不确切。而对于此类病人，采用选择性胫神经分支部分切断术因疗效确切，安全易行，并发症少，而应用日益广泛；尤适用于症状比较单一的病人[4～8]。
严格选择适应证是手术成功的关键。我们总结本手术的适应证为：①小腿屈肌 （主要是腓肠肌和比目鱼肌） 痉挛状态下的内翻足、马蹄足、踝阵挛，痉挛严重，影响病人日常生活和康复训练。②肢体随意运动功能尚好，无明显肌无力、固定挛缩和不可逆骨关节畸形[3]。③痉挛状态已趋于稳定[4]。④智力正常或接近正常[5]。
禁忌证：①以强直表现为主者[2，3]。②存在严重的固定挛缩、骨骼畸形者，即使手术也很难奏效。③肌力差、运动功能不良者[3]。④智力情况是决定是否手术的重要指标，智商＜50或学习、交流能力差者不能进行良好的术后康复训练，应列为相对禁忌证。本组远期痉挛状态缓解不满意者均存在较严重的智力障碍。
胫神经分支的切断比例应根据术前、术中的评估情况决定[2，3]。术前详细查体，确认痉挛严重程度和肢体运动功能障碍情况，记录踝关节主动及被动运动范围、步态 （速度、节奏、步长）、踝反射、踝阵挛、病理征、牵张反射、肌张力情况等，在此基础上，术中使用神经肌电生理刺激仪刺激神经分支，观察相应肌肉收缩情况，以决定初始切断比例；然后分别在切断处的上、下方刺激，决定最终切断比例。理想情况应为刺激切断处上方神经时不引发肌肉痉挛而仍可保存满意的肌力，而刺激切断处下方神经时可重新引发痉挛。本组切断比例为1/3～2/3。
关于手术疗效与并发症，Feve等[6]对12例因卒中、颅脑损伤导致的成人踝部痉挛状态病例行选择性胫神经分支部分切断，平均随访4.9个月，Held评分及步态均有改善，9例踝关节主动背屈改善5°～12°。Abdennebi等[2]于1985～1994年的10年间应用本术式治疗66例踝部痉挛状态，平均随访4.2年，术后病人均立即感痉挛状态全部或部分缓解，随访期间缓解率为72.4%，自主运动功能提高率为65.5%，68.9%的病人生活质量提高；并发症包括神经运动支切断过多导致的距状足2例及神经感觉支损伤导致的足底感觉缺失3例；作者认为：病人智力低下及术后不正确的康复运动训练是手术失败的主要原因。Berard等[7]应用本术式治疗13例痉挛性脑瘫病儿，术后痉挛状态复发率高达61%，对其中4例行肌肉活检，组织学观察发现肌肉又重新出现广泛神经支配，提示神经再生是术后复发的重要原因。本组病例术后100%即刻痉挛状态缓解，随访期间缓解率为92.8%，步态功能改善率为89%，生活质量提高率为89%，疗效较为满意。我们认为：手术只是为病人的恢复提供了条件，更为重要的是术后长期坚持正确的康复训练；病人智力低下和 （或） 术后由于种种原因未坚持正确康复训练是复发的主要原因[9]。关于神经再生导致复发问题，因本组病例手术过程中将切断的神经束切除1 cm长以防日后再生，故神经再生不是导致症状复发的主要原因。但因随访时间尚短，对有关问题尚需进一步研讨。由于术中尽量避免损伤腓肠内侧皮神经及在严格术前、术中评估的基础上决定神经分支切断比例，故本组术后发生局部感觉障碍及肌无力的概率较低。
【参考文献】[1] Sindow M, Miller MF. Quantification of spasticity and limb function (based on clinical examination and directed to adult patients) [A]//. Sindow M, Abott R, Keravel Y. Neurosugery for spasticity [M]. New York: Springer-Verlag, 1991: 47-51.
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[4] Botte MJ, Abrams RA, Bodine-Fowler SC. Treatment of acquired muscle spasticity using phenol peripheral nerve blocks [J]. Orthopedics, 1995; 18(2): 151-159.
[5] Nolan J, chalkiadis GA, Low J, et al. Anaesthesia and pain management in cerebral palsy [J]. Anaesthesia, 2000; 55(1): 32-41.
[6] Feve A, Decq P, Filipetti P. Physiological effects of selective tibial neurotomy on lower limb spasticity [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1997; 63(5): 575-578.
[7] Berard C, Sindow M, Berard J, et al. Selective neurotomy of the tibial nerve in the spastic hemiplegic child: an explanation of the recurrence [J]. J Pediatr Orthop, 1998; 7(1): 66-70.
[8] 于炎冰, 左焕琮, 张黎, 等. 选择性胫神经部分切断术治疗踝部痉挛状态 [J]. 中华神经外科杂志, 2002; 18(5): 306- 308.
[9] 于炎冰, 张黎, 马延山, 等. 选择性肌皮神经分支部分切断术治疗脑瘫性肘痉挛 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2005; 10(10): 449-450.
