神经导航在中、小型矢状窦、镰旁脑膜瘤手术中的应用
发表时间：2010-03-06 浏览次数：498次
作者：张锐 张学新 李海波 作者单位：哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 1. 神经外科； 2. 放疗科， 黑龙江 哈尔滨 150040 【关键词】 神经导航 上矢状窦 大脑镰旁 脑膜瘤 神经外科手术
自2004年11月以来，我科应用InstaTrak3500电磁式神经导航系统 （美国GE公司） 对18例中、小型矢状窦、镰旁脑膜瘤进行了显微手术，疗效满意，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料 男4例，女14例；年龄28～65岁，平均34岁。病理类型：内皮细胞型3例，纤维型4例，砂粒型2例，血管瘤型8例，透明细胞型1例。病灶直径1.8～5.0 cm，平均4.5 cm。
1.2 术前准备及手术计划 术前1 d进行薄层MRI增强连续扫描，层厚1 mm，层数90～120，扫描范围包括肿瘤、周围重要结构及顶部头皮。可清晰显示肿瘤部位、血供情况、上矢状窦闭塞程度及大脑皮质回流静脉的位置。将影像资料输入导航系统计算机工作站，进行三维建模，观察肿瘤的头皮投影范围，在工作站上设计相应的入颅点和靶点，测量各入颅点与靶点及各靶点间的距离。
1.3 术中导航及切口设计 肿瘤位于上矢状窦前1/3者，取仰卧位，头偏一侧；肿瘤位于中1/3者，取侧卧位。全麻和安装Mayfield头架后，将导航发射器固定在头架上。在导航下确定肿瘤边界在病人头皮上的投影，测量各投影边界的大小。在导航下根据肿瘤部位及大小，采用直切口或小弧形切口 （长4~6 cm），既满足全切肿瘤的需要，又避开重要的血管、神经结构，减少术后并发症。
2 结 果
2.1 注册准确性及导航效率 导航平均注册误差 （1.38 ± 0.45） mm。术前计划平均用时30 min，其中影像扫描用时15 min，影像传输、术前导航注册、手术入路及切口设计共用时20 min。显微镜下操作、肿瘤切除用时1.5～2.5 h。
2.2 手术疗效 SimpsonⅠ级切除10例 （55.5%），Ⅱ级6例 （33.3%），Ⅲ级2例 （11.1%），无Ⅳ、Ⅴ级病例。未发现因神经导航误差引起的手术并发症。
3 讨 论
保护和妥善处理上矢状窦是矢状窦、镰旁脑膜瘤手术成功的关键，应根据肿瘤生长的部位及肿瘤与窦壁的黏连程度决定手术方式[1]。当静脉窦完全闭塞时，可将其连同肿瘤一并切除。如肿瘤侵犯窦壁全层或侵入窦腔，而矢状窦未闭塞者，可保留部分瘤组织，仅行双极电凝烧灼；待肿瘤复发致矢状窦完全堵塞，侧支循环建立时再彻底切除矢状窦或进行立体定向放射治疗[2]，或用羟基脲类化疗药阻止肿瘤进展[3]。中1/3矢状窦旁脑膜瘤常可见中央沟静脉跨肿瘤生长，如果损伤可造成对侧肢体严重瘫痪。在显微镜下沿静脉两旁走向切开蛛网膜，可松解中央沟静脉，然后分块切除静脉前、后方的肿瘤。如肿瘤与之黏连紧密而无法分离时，可留下肿瘤薄片以免损伤静脉。
术前通过神经导航工作站可获得手术区域的三维增强图像，尽可能在不影响病人神经功能和美容的前提下，设计最理想的头皮切口，最大限度地缩小皮瓣骨瓣、面积，减少脑暴露和医源性损伤；还可精确探及肿瘤最浅表的部位和边界，实时了解肿瘤与其重要毗邻结构的关系，如上矢状窦、皮质回流静脉的位置，皮质重要功能区的位置，指导术者避开上述重要结构。矢状窦、镰旁脑膜瘤相对位置表浅，神经导航的应用主要在于指示肿瘤的位置及手术入路的选择，因此肿瘤显露后脑漂移对总体手术的精度影响不大。
【参考文献】[1] 毛庆, 孙鸿, 毛伯镛, 等. 矢状窦旁脑膜瘤的手术治疗 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2004; 4(1): 33-35.
[2] Chang JH, Chang JW, Choi JY, et al. Complications after gamma knife radiosurgery for benign meningiomas [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003; 74(2): 226-230.
[3] Mason WP, Gentili F, Macdonald DR, et al. Stabilization of disease progression by hydroxyurea in patients with recurrent or unresectable meningioma [J]. J Neurosurg, 2002; 97(2): 341-346.
