海绵窦-眶尖区的显微外科解剖研究

作者：王永谦,陈锦乐,丁美修 

 作者单位：上海长征医院闸北分院神经外科， 上海 200070

     【摘要】  目的 提供海绵窦-眶尖区手术的显微解剖学基础。 方法 观测20例 （40侧） 成人干性头颅标本眶尖区骨性结构。在显微镜下对15例 （30侧） 成人尸头标本暴露眶尖区及海绵窦，观察并测量其内容及毗邻关系。 结果 ①30侧 （75%） 标本可见中床突，8侧 （20%） 标本前、中床突尖端在海绵窦上壁前部形成颈动脉床突孔。②总腱环附着于视神经管上、内和下壁，以及眶上裂外缘中点骨突，包绕视神经孔颅口和穿行眶上裂的结构，并将眶上裂分隔为三部分。③眼上静脉于上直肌和外直肌起点间经总腱环外面穿眶上裂外侧区注入海绵窦前下间隙，且与总腱环粘连紧密。磨除前床突，横行切开上、下硬膜环，则可显露床突间隙、海绵窦前下间隙、颈动脉穴和颈内动脉床突段。 结论 海绵窦-眶尖区内容物相对集中、关系复杂，熟知此区骨硬膜结构及血管神经关系有利于安全有效的处理此区的病变。

【关键词】  海绵窦 眶尖 显微解剖

    Microsurgical anatomy of the region of the orbital apex and cavernous sinus

    WANG Yongqian1, CHEN Jinle1, DING Meixiu2

    1. Department of Neurosurgery, Zhabei Branch of Changzheng Hospital, Shanghai 200070, China; 2. Department of Neurosurgery, Ninth People's Hospital of Shanghai Second Medical University, Shanghai 200011, China

    Abstract: Objective To provide an anatomical basis for microsurgery in the region of the cavernous sinus and orbital apex. Methods The osseous structures from the region of the orbital apex were observed in 20 cases (40 sides) of dry adult cadaveric head specimens. The contents and their anatomic relationships of the cavernous sinus and superior orbital fissure were studied in 15 (30 sides) adult cadaveric heads under operative microscope. Results ①The middle clinoid process that projects upward on the medial side of the terminal part of the carotid sulcus was present in 30 (75%) side specimens. An osseous bridge connects the tip of the anterior clinoid process and middle clinoid process, thus forming a bony ring around the internal carotid artery, called caroticoclinoidal foramen, in 8 (20%) sides. ②The common tendinous ring attached along the superior, medial, and inferior walls of the optic canal, and to a bony prominence at the midpoint of the lateral edge of the superior orbital fissure, and surrounded the orbital end of the optic foramen and the adjacent structures passing through the superior orbital fissure, and divided the fissure into three sectors: lateral, central, and inferior. ③The superior ophthalmic vein passed through the narrow lateral sector of the superior orbital fissure by the outside of the common tendinous ring from the site between origins of the superior rectus muscle and lateral rectus muscle and drained into the cavernous sinus. The anterior-inferior venous space, the interclinoid space, the carotid cave and the clinoid segment of the internal carotid artery were exposed by removing the anterior clinoid process and sharply cutting open the superior and inferior dural rings along the anterolateral area of the artery. Conclusion The structures in this region are compact, and easy to be injured. Familiarity with the dural construction and the relationship of the structures passing through the cavernous sinus and the superior orbital fissure is beneficial in protecting the uninvolved cranial nerve.

Key words: cavernous sinus; orbital apex; neuroanatomy 海绵窦和眶上裂是肿瘤好发部位。本研究通过连续的显微解剖观测，为此区病变的外科手术提供解剖学基础。

    1 材料与方法

    对20例 （40侧） 成人干性头颅标本进行骨性结构观测。10例 （20侧） 经10%甲醛溶液固定的成人湿颅标本，颅内动脉系统灌注红色乳胶。去掉颅盖后，自中脑上端离断，完整取出大脑和部分间脑，观察海绵窦-眶尖区膜血管-神经结构；另取5例新鲜尸头标本模拟眶颧入路，在手术显微镜下对此区诸层解剖，观察并测量有关结构间距，所得数据经统计学处理后，以均数 ± 标准差表示。

    2 结 果

    2.1 眶尖区骨性结构 （图1）

    2.1.1 眶上裂：是沟通眶腔和颅中窝的门户，由蝶骨大小翼和蝶骨体于眶尖外侧形成。因受蝶骨大小翼走行的影响，眶上裂呈前外向后内斜行。眶上裂外侧缘由蝶骨大翼构成，其中部的骨突形态变化较大，也是总腱环外侧部的附着点。海绵窦位于眶上裂后界，眶尖及其内容物位于其前界。眶上裂上壁由蝶骨小翼下界、前床突和部分视柱构成，长约 （16.63 ± 2.32） mm。眶上裂内侧壁较钝，长约 （7.68 ± 1.30） mm。眶上裂下界由蝶骨大翼与蝶骨体结合部构成，其下缘借上颌柱与圆孔分隔，眶上裂内侧位于眶下裂并消失于眶下裂内侧端。

    2.1.2 前床突及其周围骨结构： 前床突自蝶骨小翼向后突出，长约 （11.66 ± 3.12） mm，基底部宽约 （9.55 ± 2.13） mm。蝶骨小翼的前根形成视神经管的顶壁，其后根 （又称视柱） 构成视神经管的底，前床突基底部则构成视神经管的外侧界，其内侧为颈动脉沟。另一个小骨突是中床突，在颈动脉沟末端内侧向前突出，位于前床突尖内侧、鞍结节下方约1～2 mm处。本组30侧 （75%） 标本可见此骨突，8侧 （20%） 标本前、中床突尖端间有骨桥相连，故在海绵窦上壁前部形成骨环或骨孔，称为颈动脉床突孔，内有颈内动脉（ICA） 床突段穿过。其中6侧 （4例） 标本在前、中、后床突间出现单侧或双侧床突间骨桥连接。视柱从前床突基底部内下向下斜行延伸并续于蝶骨体前部，分隔视神经管和眶上裂。视柱与蝶骨体结合部形成一骨性标志，即在蝶窦上方蝶骨体表面形成颈动脉-视神经隐窝，后者在蝶窦内壁颈动脉沟隆突与视神经管突之间，自蝶窦上外侧部向外侧延伸，此隐窝也可伸入视柱，使视柱部分或完全气化。本组3侧前床突气化，经视柱与蝶窦气房相通。

    2.2 眶尖-眶上裂区膜结构 （图2）

    2.2.1 眶上裂分区及穿行结构： 海绵窦内层硬膜经前床突下方在眶上裂处移行为眶尖骨膜，并与覆盖眶上裂和视神经管区的硬膜及视神经鞘共同形成总腱环 （Zinn's环）。后者附着于视神经管上、内和下壁，以及眶上裂外缘中点骨突，包绕视神经孔颅口和穿行眶上裂的结构。总腱环将眶上裂分隔为3部分：外侧区、中央区和下区。外侧区位于总腱环和眼外直肌起点外侧，由内向外依次为滑车神经、额神经和泪腺神经穿过，它们均位于总腱环外方，且被结缔组织紧密固定于总腱环上。眼上静脉 （SOV） 沿泪腺神经和额神经下方穿经眶上裂外侧区汇入海绵窦前部。眶上裂中央区，又称动眼神经孔；动眼神经、鼻睫神经、展神经和睫状神经节的感觉根及交感根穿过此区。视神经和眼动脉经动眼神经孔内侧部穿视神经孔入眶，视神经颅眶段易受病变累及，也是术中定位和确认眶尖区三维结构的重要标志。眶上裂下区位于总腱环内下方，下直肌起自此区上界的总腱环。眶脂体经下直肌下方、展神经和鼻睫神经内侧部穿此区续于海绵窦脂肪体。

    2.2.2 上或下硬膜环及颈动脉领： 海绵窦上壁外层硬膜向内侧延伸，并与ICA外膜融合形成了硬膜环的外侧部，即上环 （远侧环），构成ICA床突段的上界。覆盖视柱上表面的硬膜在颈动脉沟上部平面向内后方延伸形成上环的内侧部，进一步向内侧延伸移形于鞍膈。因上环的内侧部与ICA疏松结合，部分蛛网膜可沿ICA内侧壁向上突入硬膜外层下面，形成一囊袋，称为颈动脉穴，本组约9例 （60%） 标本在显微镜下可见此蛛网膜囊。内层硬膜包绕第Ⅲ、Ⅳ脑神经形成其硬膜鞘，向外移行为海绵窦外侧壁内层。该层硬膜向前覆盖前床突下方并向内侧延伸包绕ICA床突段形成下环 （近侧环）。因其分隔前床突下界和动眼神经，且从内侧包绕颈内动脉，故又称颈内动脉－动眼神经膜。形成下环的前、外侧缘的内层硬膜 （骨膜层），在其接近ICA床突段时，先向上覆盖骨环的内面，在ICA周围形成一动脉领。因位于上、下硬膜环之间的动脉领及动脉领下部并不与动脉壁融合或黏连，两者之间有一狭窄的间隙，内有床突静脉丛，与海绵窦前下间隙沟通。动脉领于前床突尖的后方消失，此时覆盖前床突上、下方的硬膜融合成一层，形成动眼神经三角和海绵窦顶的后部。上环和动脉领移行处，与ICA外膜紧密黏附，成为分隔硬膜内、外间隙的屏障。

 2.3 眶尖区血管关系

    2.3.1 动脉关系： ICA床突段沿眶上裂内后缘、紧贴视柱后表面上升，并在前床突内侧向前弯曲进入蛛网膜下腔，移行为床突上段，即眼动脉段。一般床突段并无分支，本组23侧 （76.6%） 眼动脉起自床突上段，起点距离上环约1～5 mm，5侧 （16.7%） 起自床突段上内侧半、海绵窦上方，其起点位于视神经内下方、视神经管后面。在视神经管内，眼动脉走行于视神经鞘内、经视神经下方穿经总腱环，并于视神经外下方离开视神经管、进入眶尖，该段眼动脉有时发出返支供应视神经颅内段。另2侧 （6.7%） 眼动脉起自ICA窦内段并经眶上裂入眶。在眶内，25侧 （约83%） 标本的眼动脉走行于视神经上方，其余走行于神经下方。典型的脑膜垂体干起自ICA出破裂孔入颅的第1个弯曲顶端，其3个分支，即垂体下动脉、小脑幕动脉和脑膜背侧动脉共干者2侧 （6.7%），不共干但3支均出现者 （完全型） 22侧 （73.3%），不完全型者占6侧 （20%）；其中脑膜背侧支最恒定，出现率达90% （27侧）。20侧 （67%） 的标本出现下外侧干，起自ICA 海绵窦段外侧壁，距脑膜垂体干约 （3～8） mm；缺乏下外侧干者，则由小脑幕动脉分支替代。因下外侧干或小脑幕支沿眼神经上表面走行并穿经眶上裂，供应海绵窦外侧壁神经，术中损伤可致脑神经功能障碍。而垂体上动脉多起自ICA床突上段内侧壁或后壁，有时其起点紧邻颈动脉穴。

    2.3.2 静脉关系： 海绵窦静脉前间隙为一狭窄的静脉间隙，位于眶上裂后界并向前延伸至眶上裂内下界。其上界为床突间韧带和下环外侧，内侧界是蝶骨体及内层硬膜，后界是ICA床突段，外侧界是包绕第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1和Ⅵ脑神经的双层硬膜。眶内静脉通过眶上裂汇入海绵窦，侧裂静脉一般沿眶上裂外侧界、蝶骨嵴下缘汇入蝶顶窦或海绵窦外侧间隙，打开眶上裂外侧界硬膜可直接显露这些硬膜窦。眶上静脉由眶内侧小静脉汇合而成，向后跨过视神经到达眶外侧，经上直肌和外直肌起点间，穿眶上裂外侧区注入海绵窦前部。在眶尖处，眶上静脉和眼动脉均沿视神经上外侧面走行，但静脉位于总腱环外方经眶上裂外侧区入颅，而动脉位于总腱环内、穿经视神经孔入眶。因眶上静脉借许多纤维束紧密附着于眶上裂外侧角，故自眶尖外侧部游离眶上静脉非常困难。眼下静脉起自眶外侧部和眶底的前部，向后内走行于外、下直肌间，自总腱环下方经眶上裂下区出眶。本组22侧 （73.3%） 眼下静脉与眶上静脉汇合形成一眼静脉干注入海绵窦下间隙，6侧 （20%） 眼下静脉单独直接注入海绵窦或蝶顶窦。

    3 讨 论

    暴露ICA 海绵窦段、床突段是现代显微神经外科进入海绵窦－眶尖区的关键步骤，而磨除眶壁和前床突，打开眶上裂硬膜反折和总腱环是进入海绵窦前下间隙、显露ICA 海绵窦段、床突段、眼动脉段动脉瘤[1]及切除蝶骨嵴内侧和海绵窦脑膜瘤的重要程序[2~4]。

    3.1 眼静脉干和海绵窦前下间隙 眶内静脉主要经眶上静脉、眼下静脉注入海绵窦，本组20%的标本可见眼下静脉单独汇入海绵窦前部或汇入蝶顶窦。且眶上静脉恒经Zinn's环外部走行，眼下静脉出现率达93%，且多汇入眶上静脉，形成眼静脉干，这与其他学者报道一致[5，6]。眼静脉干外形变化较大，有时为典型的静脉，有时呈静脉湖。其管壁远侧部较薄，接近海绵窦时变厚、变韧，并逐渐过渡为海绵窦管壁。Sadasivan等[6]报道海绵窦前下间隙为“形似四面体”的静脉管，位于ICA前方，其尖端指向眶上裂，内上壁为前床突基底部，内下壁为蝶骨体，外侧壁为包绕第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1和Ⅵ脑神经的双层硬膜，后壁为ICA。由于海绵窦前下间隙呈锥形变细，并向前下弯曲，故其前、下壁并不明显，眼静脉干汇入其弯曲面尖端，致使海绵窦前下间隙向前延长，增加其前后轴，因此可将眼静脉干看作是海绵窦前下间隙的一部分。由于眼静脉干较宽，弹性好，提供了球囊和其他栓塞材料置入 （如治疗颈动脉海绵窦瘘） 的必要途径。而海绵窦前下间隙位于眼静脉干前方几毫米处，管壁较韧，几乎无法扩张；且眼静脉干开口处较狭窄，同样无法扩张，而其远侧部管壁较薄，亦无其他结构限制，易于放置栓塞材料。这可解释为什么经眶上静脉治疗颈动脉海绵窦瘘[7]较标准的动脉途径更加有效。

3.2 床突间隙、海绵窦前下间隙和颈动脉穴的关系

    海绵窦前下间隙不可与颈动脉穴、床突间隙相混淆，颈动脉穴是位于上环内侧面的硬膜残余囊袋，其外侧界为ICA床突段，内侧界是颈动脉沟，相当于Fischer ICA分类法的C2、C3段。Kim等[8]对35例湿颅标本行显微解剖发现，77%的标本肉眼即可见颈动脉穴，位于海绵窦外侧壁内层硬膜与ICA床突段之间，并借不完整的近侧环与海绵窦相续，其内有许多海绵窦属支静脉穿行，这与本组观察结果相似，但大多需借助显微镜才可发现。本组发现颈动脉穴口多朝向海绵窦，其尖部由结缔组织覆盖，若其突入上环内侧部远端，常与床突静脉丛伴行，这可解释颈动脉穴大型动脉瘤既可突入硬膜外间隙，也可突入硬膜内间隙，若此类动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血，应予重视。临床上把位于硬膜内、海绵窦外、磨除前床突后形成的间隙称为床突间隙。其上壁和外侧壁由外层硬膜构成，下壁和内侧壁由内层硬膜构成。床突间隙位于ICA C3段外侧，并受上、下环限制，依Bouthillier等[9]对ICA的最新分段法，则颈动脉穴位于ICA眼动脉段和床突段之间；而床突间隙对应于床突段。海绵窦前下间隙为海绵窦的一部分，与ICA C4段远侧和前部有关。上述3个间隙经磨除前床突后，横行切开上、下环，均可显露。因海绵窦前下间隙隐藏于穿行眶上裂的脑神经后方，且这些脑神经一端固定于海绵窦外侧壁，另一端固定于眶上裂总腱环。不损伤这些神经而经外侧入路暴露海绵窦前下间隙几乎是不可能的。而经上方入路，即利用床突间隙，则可在脑神经内侧暴露海绵窦前下间隙，但此入路无法同时暴露眼静脉和眼静脉干。

    3.3 硬膜环与ICA床突段 本文采用Bouthillier等[9]对ICA数字标记分段和命名法，ICA海绵窦段 （C4） 穿下环后移行为ICA床突段 （C5）。该段三面由骨结构包绕，即外侧界是前床突，前界是视柱，内侧界是鞍结节。若出现颈动脉床突孔，则其后界亦被骨环包绕。ICA床突段被覆盖于周围骨环的膜组织包绕，实际上是骨膜层，称为颈动脉领，其上界是远侧环，下界是近侧环。下环的解剖结构不同于上环，实际是内层硬膜反折形成，疏松包绕ICA，且不完整，致使沟通海绵窦前下间隙的床突静脉丛经下环与ICA内侧壁间隙向上突至上环。若前床突完整，则床突静脉丛被挤压于ICA床突段及其周围骨结构之间，若前床突磨除或切开上环后，静脉丛松解可引起出血。下环分隔ICA与外侧的第Ⅲ、Ⅵ脑神经，也是进入海绵窦前下间隙的外科标志。当ICA进入硬膜内时，上环围绕ICA并黏附于其外膜层。上环是代表硬膜内外间隙的严格解剖边界，向外与海绵窦外层相续，向内与鞍膈相移行。该环也是ICA床突段和床突上段 （C6） 的分界标志[10]。由于上环与ICA外膜黏连紧密，故术中不可强行钝性分离，以免撕破ICA，但可沿ICA壁弧形切开，仅留少许硬膜环附于ICA壁；或横行切开上环游离ICA。总之，ICA床突段被床突静脉丛包绕，后者紧贴颈动脉领内面，而上述骨结构部分环绕颈动脉领。

    3.4 眶尖区切口选择与神经血管的保护 为了避免损伤穿经眶上裂的脑神经，我们强调海绵窦外侧壁硬膜切口应指向两个方向：一个切口沿三叉神经根、Meckel腔和眼神经上缘向前延伸，另一个切口自圆孔向前内沿眶外侧壁延长至眶上裂，两切口汇合并向后外下剥离硬膜外层；除展神经外，其余穿行海绵窦外侧壁的脑神经均可显露，同时保留其内层的完整性。所有穿经眶上裂的脑神经可分为两群：外侧群包括滑车神经、额神经和泪腺神经，经Zinn's环外侧入眶；而内侧群的动眼神经、鼻睫神经和展神经通过眶上裂内侧部穿Zinn's环入眶[8]。术中需打开眶外侧壁及其硬膜，才可有效暴露眶内容物，如眼外肌、泪腺神经、眶上静脉、滑车神经和额神经，这些结构均位于总腱环的外方，且脑神经隐藏于眶上静脉后方。依手术需要可在不同位置打开总腱环，在上、外直肌起点间纵行切开总腱环可显露眶上裂中央区结构，但易于损伤眶上静脉。也可在外或下直肌起点间切开总腱环而松解中央区，因总腱环和部分外直肌腱膜紧密附着于蝶骨大翼骨突，此切口较上一切口难度稍大。且眼下静脉经上述两直肌起点间出眼外肌锥，故此切口常引起该静脉出血，但一般不会造成严重功能障碍。由于眶上静脉沿眶上裂外侧区下界走行，我们认为在眶上裂外侧区上界打开硬膜相对安全，应注意避免损伤悬挂于外侧区上界的滑车神经。而经上或内直肌起点间切开总腱环，虽可暴露眶尖结构，但对视神经外侧穿行眶上裂的结构显露欠佳。

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