伽玛刀治疗生殖细胞瘤 （附36例分析）
发表时间：2010-02-25 浏览次数：500次
伽玛刀治疗生殖细胞瘤 （附36例分析）作者：孙君昭， 田增民， 周东学， 胡 勇， 于 新， 杜吉祥 作者单位：中国人民解放军海军总医院全军神经外科中心 澳海伽玛刀中心， 北京 【摘要】 目的 总结伽玛刀治疗生殖细胞瘤的经验和疗效。 方法 使用旋转式伽玛刀治疗生殖细胞瘤36例，其中松果体区17例、鞍上4例、基底节区8例、多发病灶7例。行2次伽玛刀治疗2例，行3次伽玛刀治疗1例。 结果 伽玛刀治疗后6个月复查：病变消失26例，病变缩小8例，病变无变化或稍增大2例。平均随访4.8年，随访期无瘤生存20例，病变缩小7例，肿瘤无变化3例，肿瘤增大4例，死亡2例。治疗后出现放射性脑水肿3例，发生放射性脑坏死1例。 结论 伽玛刀是治疗生殖细胞瘤的一种安全有效的方法，再辅以全脑、脊髓外放疗，可取得较满意的疗效。对有明显非交通性脑积水者，可先行脑脊液分流术或内镜三脑室底脚间池造口术，再行伽玛刀治疗。 【关键词】 生殖细胞瘤； 放射外科手术； 治疗 我院1997年11月~2007年1月，应用伽玛刀治疗生殖细胞瘤并获得随访36例，取得满意疗效，现报告如下。1 对象与方法 1.1 一般资料 男33例，女3例；年龄7～51岁，平均19.7岁；病程20 d～6年，平均10.4个月。 1.2 临床表现 头痛17例，恶心、呕吐9例；视力下降、复视、视物模糊18例；多饮、多尿5例；运动障碍8例；性早熟4例，第二性征发育不良1例；Parinaud综合征6例。肿瘤生长部位：松果体区17例，鞍上4例，基底节区8例；多发病灶7例，其中病灶位于松果体区与鞍上2例，松果体区与鞍上伴脑室壁转移2例，鞍上伴脑室壁转移，基底节区伴脑室壁转移，松果体区伴脑室壁转移各1例。肿瘤最大径为8～45 mm，平均25 mm。 1.3 影像学检查 29例行头颅CT及MRI检查，7例仅行MRI检查。CT表现为类圆形、椭圆形、不规则形混杂或较高密度影，7例可见钙化。头颅MRI示T1加权像呈低或等信号、T2加权像呈高信号，脑积水7例；MRI增强扫描可见肿瘤均匀增强17例，不均匀增强19例。 1.4 治疗方案 （表1） 治疗前定向活检9例，开颅术后残留或复发3例，根据病人年龄、病史、临床表现及影像学检查诊断24例。伽玛刀治疗前行外放疗或 （和） 化疗6例。伽玛刀治疗前未行全脑脊髓外放疗，治疗后行3 500~4 000 cGy外放疗。出现颅内压增高症状者需住院观察，给予甘露醇250 ml静滴1次/d或1次/12 h，3～5 d。无激素使用禁忌者，给予10 mg地塞米松，1次/d，3～5 d后逐渐减量。 1.5 非交通性脑积水的处理 8例病人因脑积水在伽玛刀治疗前曾在外院行脑室-腹腔分流术。本次伽玛刀治疗前脑积水7例，其中伽玛刀治疗后，直接行内镜三脑室底脚间池造口术2例；伽玛刀治疗后给予脱水、激素治疗，脑积水自行缓解5例。 1.6 随访情况 在病人治疗后6个月复查头颅MRI增强扫描。此后根据病人情况，建议每年或两年复查1次。2 结 果 伽玛刀治疗后6个月复查头颅MRI增强扫描，病变消失或缩小34例，有效率为94.4%；其中病变消失26例 （72.2%），病变缩小8例 （22.2%）。病变无变化或稍增大2例 （5.6%）。 本组随访6个月～9年，平均4.8年，其中无瘤生存20例 （66.7%），病变缩小7例 （19.4%），无变化3例 （8.3%），病变增大4例 （11.1%）；死亡2例 （5.6%），其中1例病人治疗前已出现嗜睡，肿瘤较大，家属坚决要求伽玛刀治疗，术后10个月死于脑干功能衰竭；另1例为侧脑室、四脑室多发转移，伽玛刀治疗后2年死亡。 手术并发症：放射性脑水肿3例，放射性脑坏死1例，无其他特殊并发症。3例病人曾行多次伽玛刀治疗，其中1例为松果体区生殖细胞瘤，四脑室内转移，伽玛刀治疗后13个月复查肿瘤消失，3年后复查四脑室转移灶复发，行2次伽玛刀治疗，随访至今无瘤生存；1例松果体区生殖细胞瘤伽玛刀治疗后2年复发，再次行伽玛刀治疗，目前随访肿瘤明显缩小；1例松果体区生殖细胞瘤伴左侧侧脑室额角转移者，伽玛刀治疗后15个月左侧侧脑室额角复发，再次行伽玛刀治疗，再次伽玛刀治疗2年后，左侧侧脑室额角再次复发，行第3次伽玛刀治疗，治疗后病人恢复良好，随访6年，PET复查左侧脑室额角放射性脑坏死，无任何临床症状。3 讨 论 生殖细胞瘤根据病人的临床资料、影像学检查等，症状典型者可以做出临床诊断；对症状不典型的病人，确诊主要依靠病理学检查。松果体部位比较深在，与周围静脉关系紧密，直接手术切除风险较大，并发症较多，病死率高。立体定向活检术，不仅能明确病理诊断，手术同时还可采取间质内放疗，配合术后减量外照射或定向放射外科治疗，能够提高局部瘤野的放射剂量。小的实性生殖细胞瘤在框架立体定向活检后，可以行单纯伽玛刀治疗。但许多生殖细胞瘤病灶小，症状典型，病人及家属拒绝活检手术，因此，多依靠临床及影像学诊断。对伴有中、重度非交通性脑积水的病人，应行脑脊液分流术，缓解颅内压增高，解除脑积水，为进一步实施立体定向放射外科治疗或其他治疗做准备。本组8例病人在伽玛刀治疗前行脑室-腹腔分流术，2例在伽玛刀治疗后行内镜三脑室底脚间池造口术。 立体定向放射外科治疗是应用立体定向方法对颅内靶点进行三维定位，使用大剂量窄束电离射线精确聚焦于靶点，产生局灶性破坏，而且放射剂量在靶组织边缘快速衰减，梯度较大，使靶点周围的重要结构接受极低的放射剂量，联合全脑、全脊髓放射治疗，脑组织受照射量相对较小，因此是一种相对安全的方法。立体定向放射治疗能够提高局部瘤野的放射剂量，减轻常规外放疗对儿童生长发育、造血和内分泌功能的影响[1]。Zissiadis等[2]报告18例颅内生殖细胞瘤，采用立体定向放射外科结合常规全脑外照射治疗，平均随访时间40个月，肿瘤无复发。李中林等[3]报告采用伽玛刀治疗28例生殖细胞瘤，随访时间2周～3年，肿瘤消失21例，肿瘤缩小5例，复发1例，死亡1例；认为应用伽玛刀治疗颅内生殖细胞瘤是一种安全有效的方法。 常规放射治疗是治疗松果体生殖细胞瘤的传统有效方法，放疗后5年存活率为75%～80%，常用剂量为50～55 Gy，对是否进行常规预防性脊髓放疗目前尚有争议。Ogawa等[4]回顾了126例生殖细胞瘤病人常规放疗的脊髓转移比率，行全脑、全脊髓放疗者为4%，未行全脑、全脊髓放疗者为3%。Endo 等[5]应用伽玛刀治疗3例松果体区生殖细胞瘤，伽玛刀治疗后行全脑外放疗2 400 cGy，治疗后效果良好，复查MRI未见肿瘤复发；认为伽玛刀结合外放疗可以有效治疗松果体区生殖细胞瘤。 生殖细胞瘤对放射线高度敏感，应用伽玛刀进行治疗，可使生殖细胞瘤的病灶获取单次致死照射剂量，而周围正常的脑组织仅接受较小辐射，克服了普通放疗剂量不足和对周围重要结构损伤的缺点。伽玛刀治疗术后结合放疗可以有效延缓生殖细胞瘤复发，明显延长病人的生存期。但由于本组治疗病例尚少，随访时间短，伽玛刀治疗的长期疗效和安全性尚需进一步研究。【参考文献】[1] 王亚明, 田增民, 于新, 等. 丘脑-基底节区生殖细胞瘤的诊断和放射治疗 [J]. 中华外科杂志, 2007, 45(14): 979-981.[2] ZISSIADIS Y, DUTTON S, KIERAN M, et al. Stereotactic radiotherapy for pediatric intracranial germ cell tumors [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2001, 51(1): 108-112.[3] 李中林, 朱义文, 于如同. 颅内生殖细胞瘤的伽玛刀治疗 [J]. 徐州医学院学报, 2004, 24(6): 574-577.[4] OGAWA K, SHIKAMA N, TOITA T, et al. Long-term results of radiotherapy for intracranial germinoma: a multi- institutional retrospective review of 126 patients [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2004, 58(3): 705-713. [5] ENDO H, KUMABE T, JOKURA H, et al. Stereotactic radiosurgery followed by whole ventricular irradiation for primary intracranial germinoma of the pineal region [J]. Minim Invasive Neurosurg, 2005, 48(3): 186-190.
