显微手术治疗颅内巨大椎动脉瘤(附15例分析)

显微手术治疗颅内巨大椎动脉瘤(附15例分析)作者：叶红星，袁贤瑞， 姜冰，王君宇，马志明，陈风华，万新，奚健    作者单位：410008长沙，中南大学湘雅医院神经外科    【摘要】  目的 　探讨颅内巨大椎动脉瘤的诊断及治疗方法。方法 总结15例巨大椎动脉瘤的手术经验。瘤颈夹闭6例，椎动脉近端阻断2例，瘤壁塑形3例，孤立术3例，动脉瘤包裹1例。结果 术后有13例进行了DSA和/或CTA检查，动脉瘤不显影者12例。15例患者术后1月好（GOS4～5分)10例，差(GOS2～3分)4例，死亡1例。结论 手术仍为巨大椎动脉瘤的首选治疗方法。应个性化设计治疗方案，据术中情况合理处理动脉瘤。    【关键词】  巨大颅内动脉瘤；手术；椎动脉    Microsurgery treatment of the giant aneurysms of the intracranial vertebral artery:  analysis of 15 cases YE Hongxing, YUAN Xianrui, JIANG Bing, et al. Department of Neurosurgery, Xiangya Hospital Affiliated to Central South University, Changsha 410008, China    Abstract:  Objective  To analyze and discuss the diagnosis and surgical treatment on giant aneurysms of the intracranial vertebral artery.   Method   Operative experiences of 15 cases with vertebral artery aneurysms were retrospectively summarized. Six aneurysms were directly clipped, 2 were occluded the proximal parent artery, 3 were shaped, 3 were isolated, and 1 was wrapped.   Results   Postoperative DSA and/or CTA were taken in 13 patients, showing that the aneurysms were disappeared in 12 cases. At one month after operatin good outcome (GOS score of 4 or 5)was achieved in 10 patients, poor (GOS score of 2 or 3) in 4,and death in 1.  Conclusions   Individualized neurosurgical therapy is the first choice for treatment of giant aneurysms of the intracranial vertebral artery, which  based on findings during operation.    Key words:  giant intracranial aneurysm;  operation;   vertebral artery,    直径≥2.5 cm的动脉瘤被称为巨大动脉瘤，其发病率约占颅内动脉瘤的2%～5%［1］，而颅内椎动脉巨大动脉瘤又约占其中的1.2%～1.9%，可见其发生率并不高，但由于其邻近脑干和颅神经，手术空间有限，仍是神经外科医生所面临的难题。2005年10月～2007年12月间我院手术治疗15例巨大椎动脉瘤，报告如下。1  资料和方法    1.1   临床资料  本组男性9例，女性6例。年龄23～68岁，平均38岁。术前HuntHess分级I～II级10例，III级3例，IV级2例。术前均进行了头颅CT、MRI、DSA检查。    1.2   手术方法  手术均在全麻下行枕下远外侧入路开颅。手术方法包括瘤颈夹闭6例，椎动脉近端阻断2例，瘤壁塑形3例，动脉瘤孤立术3例(动脉瘤孤立术后，其中2例行枕动脉小脑后下动脉吻合术，1例在中线部将两侧小脑后下动脉侧侧吻合)，动脉瘤包裹1例。全部病例术中采用了血管临时阻断技术，即阻断载瘤动脉近远端，使动脉瘤在完全无血的情况下行分离、切开、减压等，以达到满意的处理。在血管临时阻断时给予含地塞米松10 mg及维生素C 2g的20%甘露醇125 ml，快速静脉滴注，同时予以异丙酚或硫喷妥钠静脉推注；阻断后血压平均提升20 mmHg；临时阻断时间5～45 min，平均16 min。成功处理动脉瘤后，用罂粟碱30～60 mg注射于载瘤动脉周围后关颅。术中尽可能取出瘤内血栓或切除瘤体，以解除压迫。2   结  果    2.1   术后影像学检查  术后有13例进行了DSA和/或CTA检查，动脉瘤不显影者12例，1例示瘤颈夹闭不全，在行DSA复查时通过血管内治疗将残存动脉瘤(小瘤颈)堵塞。1例术后昏迷病人因经济原因未行复查，另1例为动脉瘤包裹患者，术后亦未行复查DSA和/或CTA。    2.2  术后1个月患者状况  术后1个月检查，以Glasgow预后评分表(GOS)判断，恢复良好，能正常生活者(GOS5分) 6例，有中度病残者(GOS4分)4例；重度病残、清醒、不能自理生活者(GOS3分)2例；植物生存状态者(GOS2分)2例，1例行动脉瘤包裹者于术后第3周因动脉瘤再次破裂而死亡。图1  左椎动脉巨大动脉瘤术前影像学特点(A图为CT平扫图像；B图为T2W横断面图像；C图为T1W横断面图像；D图、E图、F图分别为T1W横断面、矢状面、冠状面增强扫描图像；G图为DSA三维图像，箭头指示处为左小脑后下动脉；H图为CTA图像)  图2  左椎动脉巨大动脉瘤术中照片及术后CTA图像3   讨  论    椎动脉瘤巨大型比率较髙，临床表现大致可分为占位效应和SAH症状。一般而言，巨大动脉瘤的诊断并不困难，其典型CT、MRI影像学特点为颅内圆形占位病变，增强扫描呈“靶征”表现(如图1)，即瘤壁环形增强，中央瘤腔也增强，他们之间的血栓不增强，但有时需与颅内其他占位病变(如脑膜瘤等)相鉴别。Good［2］报告1例颅内巨大动脉瘤，由于在MRI上出现脑膜瘤特有的“脑膜尾征”，而将其初步诊断为脑膜瘤；Türe［3］曾将1例完全血栓化的颅内巨大动脉瘤术前诊断为小脑幕脑膜瘤。所以，熟悉颅内巨大动脉瘤的典型CT和MRI影像学特点，遇可疑病例，术前除完善CT、MRI检查外，还应完善全脑血管造影(DSA)检查，是避免类似情况发生的有效措施。    颅内椎动脉瘤的治疗方法主要包括介入栓塞和显微手术治疗。在巨大动脉瘤中，介入栓塞再通率达57%［4］，且瘤体造成脑干或颅神经压迫而引发的症状，单纯栓塞无法解除。因此，外科手术仍是治疗巨大椎动脉瘤的主要方法。关于手术时机，目前的主流观点［5］为：I～II级应尽早手术，Ⅲ级适当等待，Ⅳ、Ⅴ级除非有较大颅内血肿造成脑疝，一般采用保守治疗。由于巨大椎动脉瘤手术难度大，须做好充分的术前准备，包括术前检查、患者及其家属的思想工作、各种动脉瘤夹的准备、术中困难情况的估计及预案以及经验丰富麻醉师的联系等等。手术入路采用枕下远外侧入路，术中切除该侧枕下骨质，外侧达枕骨髁（后者不必切除），及切除颈1半后弓。骨窗外下缘达枕骨髁，上外缘达横窦与乙状窦交汇点，在解剖颈12时要注意保护椎动脉和颈2背根。手术治疗［1］主要包括瘤颈夹闭、动脉瘤切除加血管重建、载瘤动脉近端阻断或动脉瘤孤立术、动脉瘤包裹加固术。其中，瘤颈夹闭是首选方法，本组中有6例进行了瘤颈夹闭，其中5例术后DSA和/或CTA检查示动脉瘤不显影，1例术后DSA示瘤颈夹闭不全，在行DSA复查时通过血管内治疗将残存动脉瘤（小瘤颈）堵塞，表明必要时显微手术治疗和血管内介入治疗两者联合，可提高治疗的成功率。但相当部分巨型椎动脉瘤不能夹闭或根本无瘤颈可夹闭。此时须根据术中情况，个性化采用上述其他手术方法合理处理动脉瘤。图1为一左椎动脉巨大动脉瘤病例，由于瘤体及瘤颈宽大， 且小脑后下动脉从瘤体上发出，处理相当困难。为解除动脉瘤体的占位效应，我们术中暂时阻断载瘤动脉后，进行动脉瘤游离、切开取血栓机化物，缩小瘤体和瘤颈，然后用两个90度的窗式夹将椎动脉瘤近端至发出小脑后下动脉后的动脉瘤体塑形，保持小脑后下动脉血流畅通，并用一直夹夹闭巨大椎动脉瘤的远侧端，合理的处理了动脉瘤(图2)。另外，动脉瘤包裹加固术由于疗效不可靠，目前临床较少使用，本组一例采用此法处理动脉瘤，于术后三周动脉瘤破裂而死亡，亦是教训之一。本组有2例行载瘤动脉近端阻断法，术后患者康复良好。此法术中注意点是术中应阻断在小脑后下动脉起点的远端，保持小脑后下动脉通畅。本组有3例患者行动脉瘤孤立术(动脉瘤孤立术后，其中2例行枕动脉小脑后下动脉吻合术，1例在中线部将两侧小脑后下动脉侧侧吻合)，术后2周复查DSA，均显示动脉瘤不显影，吻合血管通畅。结合文献［1、5、6］和我们自己的手术经验，总结手术处理颅内巨大椎动脉瘤的注意事项：(1)患者术前和/或术后常有后组颅神经功能障碍（如吞咽困难、呛咳和呼吸困难等），手术前后应注意并予以相应的处理显得非常重要。(2)由于椎动脉瘤可位于枕骨大孔到斜坡中段的任何一处，从椎动脉入颅点到中线对侧，因此从骨窗上外侧至枕骨大孔中线，硬脑膜应斜行切开，硬脑膜外侧部悬吊于骨窗缘软组织上，并尽量扩大外侧的显露，以减少对小脑的牵拉。打开硬膜后，首先打开后组颅神经表面的蛛网膜，切断第一根齿状韧带，使延髓松弛。动脉瘤近中线和对侧时，须轻轻牵开延髓，在副神经与舌咽、迷走神经之间分离和处理动脉瘤。在牵拉延髓时应恢复患者的自主呼吸，并以此监测脑压板牵拉脑干的力量是否适中。(3)暂时阻断技术的应用：阻断载瘤动脉，结合抽吸，可使瘤体软化，便于游离瘤壁，找到瘤颈，从容夹闭。(4)瘤壁切开，清除血栓。在暂时阻断基础上，可做到无血切开瘤壁，清除血栓，重塑瘤颈或重建载瘤动脉。(5)脑保护剂和/或亚低温技术［5］：延长载瘤动脉阻断时间，使术者更好暴露和分离动脉瘤。(6)动脉瘤夹改进：合理采用开窗动脉瘤夹、Sundt夹，可有效重塑载瘤动脉，重建脑血管。同时增加瘤夹前端夹力，防止瘤夹滑脱。本组病例中多采用开窗瘤夹塑形载瘤动脉。    总之，详细周密的术前计划，采用个体化治疗方案，强调神经影像和娴熟的显微外科手术技巧是取得巨大椎动脉瘤手术成功的关键。【参考文献】［1］ 周良辅.现代神经外科学［M］.第一版,上海:复旦大学出版社2001.849～856.［2］Good CD, Kingsley DP, Taylor WJ, et al. Dural tail adjacent to a giant posterior cerebral artery aneurysm: case report and review of the literature ［J］. Neuroradiology, 1997, 39: 577.［3］Ture U, Elmaci I, Ekinci G, et al. Totally thrombosed giant P2 aneurysm: a case report and review of literature ［J］. J Clin Neurosci, 2003, 10: 115.［4］Bavinzski GB, Killer M, Gruber A, et al .Treatment of basilar artery bifurcation aneurysms by using Guglielmi detachable coils: a 6 year experience ［J］. J Neurosurgery, 1999, 90: 843.［5］许百男,姜金利,孙正辉,等.颅内后循环动脉瘤的手术治疗（附35例分析）［J］.中国微侵袭神经外科杂志,2007,12:202.［6］Yamaura A, Watanabe Y, Sakei N. Dessecting aneurysms of the intracranial vertebral artery ［J］.J Neurosurg,1990,72:183.