经未显影的岩下窦途径栓塞海绵窦区硬脑膜动静脉瘘

经未显影的岩下窦途径栓塞海绵窦区硬脑膜动静脉瘘作者：黄承光， 白如林， 陈菊祥， 陈怀瑞， 吴小军， 卢亦成， 张光霁， 朱 诚    作者单位：中国人民解放军第二军医大学长征医院神经外科 上海市神经外科研究所， 上海 200003    【摘要】  目的 探讨经未显影的岩下窦途径栓塞海绵窦区硬脑膜动静脉瘘 （CSDAF） 的治疗方法。 方法 回顾性分析7例CSDAF病人的临床资料，均经未显影的岩下窦插管，以微弹簧圈栓塞海绵窦和瘘口。 结果 5例插管成功并达到完全致密栓塞；2例导管虽插入海绵窦，但海绵窦分隔致导管位置与瘘口不相通，而改行面静脉-眼静脉途径插管行栓塞治疗。7例病人均治愈，随访5~20个月，均无复发。 结论 经岩下窦途径栓塞是CSDAF最常用的治疗方法，即使岩下窦未显影，也有相当部分病人可插管和治疗成功。    【关键词】  动静脉瘘； 海绵窦； 岩下窦； 经静脉栓塞    Embolization of dural arteriovenous fistulas in the cavernous sinus via angiographically occulted inferior petrosal sinus approach  HUANG Chengguang, BAI Rulin, CHEN Juxiang, et al.  Department of Neurosurgery, Shanghai Neurosurgical Institute, Changzheng Hospital, Second Military Medical University of PLA, Shanghai 200003, China    Abstract:  Objective  To evaluate the efficacy of transvenous embolization of cavernous sinus dural arteriovenous fistulas (CSDAVFs) via angiographically occult inferior petrosal sinus approach.  Methods  Clinical treatment experience with 7 patients with CSDAVFs was reviewed. The 7 patients were intubated through the inferior petrosal sinus which could not be seen in angiography and the cavernous sinus and fistula orifice were embolized using platinum coils through the micro-catheter.  Results  Five patients were catheterized successfully through the inferior petrosal sinus and received complete embolization. Two patients were embolized via the facial and superior ophthalmic vein after failure of catheterization through the inferior petrosal sinus. None of the 7 cured patients presented signs or symptoms of recurrent fistula during a follow-up period ranging from 5 to 20 months.  Conclusion  The embolization of CSDAVFs through agiographically occult inferior petrosal sinus approach can be feasible in most cases.    Key words：  arteriovenous fistula;  cavernous sinus;  petrosal sinus;  transvenous embolization     海绵窦区硬脑膜动静脉瘘 （cavernous sinus dural arteriovenous fistulas，CSDAF） 约占颅内血管畸形的10%~15%，最常用的栓塞途径是经岩下窦栓塞，能否顺利将导管经岩下窦插入海绵窦是治疗的关键。2003年5月~2007年6月，我们经未显影的岩下窦治疗CSDAF 7例，均治愈，现报告如下。1    对象与方法    1.1    临床资料    男2例，女5例；年龄48~65岁，平均54.6岁。均无外伤史。均有轻度突眼和球结膜充血，同侧眼球活动障碍和复视4例，上睑下垂1例。超声多普勒探测均在眼角内上方闻及杂音。CT及MRI均发现眼静脉扩张，DSA证实均为CSDAF同侧颈内外动脉供血5例，一侧颈外动脉和颈内动脉及对侧颈外动脉供血2例。仅一侧海绵窦有瘘口6例，双侧海绵窦均有瘘口1例。7例眼静脉和面静脉均有不同程度地扩张，但岩下窦均未显影。本组不包括岩下窦显影的病例、岩下窦未显影但直接行经面静脉-眼静脉插管及未行任何治疗的病例。    1.2    治疗方法    一侧股动脉穿刺置入导管鞘，将造影导管置入颈总动脉，并持续滴注。再行股静脉穿刺，将导管鞘置入股静脉，将导引导管置入颈内静脉近颅底，由于动脉造影岩下窦均不显影，以普通导丝探查岩下窦位置或直接以微导管和微导丝探查并插管。2例插管未成功病例改行面静脉-眼静脉插管。微导管插入海绵窦并经造影证实与瘘口相通后，选用合适的微弹簧圈栓塞。栓塞由海绵窦前方的眼静脉入口处开始，向后填塞直至造影证实海绵窦不再显影。6例填塞一侧海绵窦，另1例由于瘘口波及两侧海绵窦，术中填塞双侧海绵窦。2    结    果 （图1）    7例微导管插入海绵窦，其中5例栓塞后经动脉造影瘘口完全不显影 （3例插管较顺利到达理想位置；2例微导管与瘘口位于不同分隔，经反复寻找，最终插入与瘘口相通的部位 ）。另2例微导管未能插入与瘘口相通的海绵窦分隔，改行面静脉-眼静脉途径插管行栓塞治疗后治愈。本组栓塞后突眼和结膜充血等症状均于数天内缓解，眼球活动障碍和上睑下垂等症状在2个月内逐步好转。随访5~20个月，临床症状均无复发。3    讨    论    CSDAF是发生在海绵窦壁及其周围硬膜处的动静脉短路，供血动脉为来自颈外动脉和 （或） 颈内动脉供应硬脑膜的分支，引流静脉为与海绵窦相关的静脉，可能包括眼上静脉、眼下静脉、岩下窦、岩上窦、基底静脉丛、下方的翼丛及皮质静脉等。该病好发于中年女性，症状包括眼静脉高压引起的球结膜水肿、眼球突出和视力障碍，海绵窦受压还可引起脑神经症状，如复视、头痛、眼球活动障碍和上睑下垂等，类似于外伤性颈动脉海绵窦瘘，但症状相对较轻，且多数无杂音。    CSDAF栓塞治疗的适应证为有明显症状 （特别是视力进行性下降） 或向皮质静脉引流者。对单纯颈外动脉供血且供血方式简单的病变可经动脉途径栓塞[1]，但对供血方式复杂的病例，如供血动脉为来自颈内动脉和颈外动脉的细小硬膜分支，经动脉途径栓塞很难根治，经静脉途径栓塞是较好的方法。经静脉栓塞主要有2种途径：经岩下窦和眼上静脉 （包括经面静脉）。由于岩下窦插管路径较短、并发症少，因此是静脉途径栓塞最常用的方法[2-3]。但在造影中经常遇到岩下窦不显影的病例，插管十分困难。岩下窦未显影，可能是血流动力学因素造成，可利用导丝探明其位置后再行插管，也可能因岩下窦内血栓形成，可通过较硬的导丝将血栓机械穿通，再将微导管插入海绵窦，真正岩下窦不发育只占少数。因此，对岩下窦不显影的病例，亦可顺利插管行栓塞治疗。    本组7例均为岩下窦未显影的病例，其中5例使用较硬导丝将潜在的岩下窦打通，再将微导管成功插入与瘘口相通的海绵窦。对于瘘口与岩下窦不相通的病例虽然也可采用较硬的导丝将其穿通，但存在颅内出血的危险，应慎重进行。本组2例导管虽然插入海绵窦，但由于海绵窦分隔，经造影显示导管与瘘口不相通，而放弃经岩下窦途径，改行其他方法。    微导管插管成功后，要仔细弄清海绵窦、瘘口与引流静脉的解剖关系。要对弹簧圈尺寸、填塞顺序及位置做合理计划，填塞过程中需多次造影以判断栓塞效果。自岩下窦途径栓塞时，一般由前向后，先栓塞眼静脉入口处，还应注意皮质静脉汇入海绵窦入口处的填塞，再向后直至造影证实海绵窦不再显影。填塞海绵窦一定要致密，但也要防止过度紧密导致脑神经损伤，可采取海绵窦内压力监测辅助判断栓塞程度。如果眼静脉或皮质静脉引流未完全阻断而结束栓塞，会遗留眼部症状或加重皮质静脉压力甚至导致皮质静脉出血。    对于眼静脉扩张明显的病人还可采用眼静脉切开或穿刺的方法，但该方法术中暴露眼静脉有一定难度，而且存在结膜下出血、感染、眼球损伤和脑神经损伤等风险[4-5]。对面静脉和眼静脉均扩张的病例可考虑行股静脉-面静脉-眼静脉插管进行栓塞治疗。但相比之下，经岩下窦栓塞海绵窦和瘘口的方法更方便，操作相对简单，即使对岩下窦未显影的病例也有很大比例的病人可以插管成功。【参考文献】[1] 陈左权, 邓东风, 顾斌贤, 等. 经动脉途径以低浓度氰基丙烯酸正丁酯栓塞硬脑膜动静脉瘘的疗效分析 [J]. 中华医学杂志, 2006, 86(3): 157-159.[2] 黄承光, 白如林, 陈左权,等.海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的栓塞治疗 [J]. 上海医学, 2002, 25(6): 332-334.[3] KIYOSUE H, MORI H, MATSUMOTO S, et al. Clinical use of a new mechanical detachable coil system for percutaneous intravenous embolization of cavernous sinus dural arteriovenous fistulas [J]. Radiat Med, 2004, 22(3): 143-147.[4] WLADIS E J, PEEBLES T R, WEINBERG D A. Management of acute orbital hemorrhage with obstruction of the ophthalmic artery during attempted coil embolization of a dural arteriovenous fistula of the cavernous sinus [J]. Oph