伽玛刀与内放疗治疗颅咽管瘤的进展

伽玛刀与内放疗治疗颅咽管瘤的进展作者：刘灿虎， 张丽君 综述    作者单位：哈尔滨医科大学附属第二医院伽玛刀治疗中心， 黑龙江 哈尔滨    【摘要】  颅咽管瘤的治疗仍以经蝶窦手术切除为首选。近年来以伽玛刀与立体定向核素间质内放疗相结合成为了安全有效的治疗方法。实体性、直径＜3.0 cm的颅咽管瘤单独用伽玛刀照射；囊实混合性者以伽玛刀治疗实体部分，囊性部分采用立体定向技术抽出囊液，注入32P行间质内放疗，均能有效控制肿瘤生长。本文就有关内容进行综述。    【关键词】  颅咽管瘤； 放射外科手术； 近距离放射疗法    颅咽管瘤依据病理组织分为鳞状上皮细胞型、成釉细胞型和混合型[1]，首选治疗仍是经蝶窦显微手术切除[2]。但由于病变部位较深且与周围神经结构关系密切，约10%颅咽管瘤不能达到全切除[3-4]。残留肿瘤的复发率为7.0%~21.5%[5-6]。对残余肿瘤及复发者传统应用常规外照射治疗，近年立体定向放射外科 （伽玛刀、X-刀、射波刀） 成为有效的辅助治疗方法。1    伽玛刀治疗颅咽管瘤    Backlund等[7]对实体性颅咽管瘤应用伽玛刀治疗，取得良好疗效。此后实体性颅咽管瘤成为伽玛刀的适应证之一，临床疗效被多组病例报告证实，肿瘤控制率达87%~90%[8]。伽玛刀具有单次大剂量聚焦照射靶区，靶区周围剂量陡然下降，周围结构受照射剂量小，定位精确，安全可靠等特点。实体肿瘤体积小 （＜2.5 cm） 与视交叉有一定距离 （＞2~3 mm），伽玛刀能发挥很好的作用。Kobayashi等[9]报告98例颅咽管瘤伽玛刀治疗的长期随访结果，平均随访时间65.5个月，局部控制率79.6%，10年生存率91.0%，合并症发生率6.1%，低于分割外照射的合并症发生率。田中雄一郎等[1]报告56例颅咽管瘤行经蝶窦入路切除术，19例复发者中11例施行了伽玛刀治疗，生存期及生命质量优于再次手术切除辅助分割外照射组。酒井圭一等[10]报告12例15岁以下儿童颅咽瘤的治疗经验，初次治疗均行手术切除，2例复发者及1例次全切除者，应用伽玛刀治疗，无合并症发生。许多学者均证实伽玛刀治疗颅咽管瘤的有效性[11-13]。许多学者也对伽玛刀治疗颅咽管瘤进行了积极探索。张南等[14]报告应用伽玛刀治疗实体性颅咽管瘤86例，79例平均随访47个月，实体肿瘤控制率88.6%，囊性肿瘤控制率79.3%。    理论上，适合伽玛刀治疗的颅咽管瘤病灶平均直径＜3 cm。术后残留的实体性小肿瘤，由于与视交叉有一定距离，可以实现较高的照射剂量，对肿瘤细胞的生长控制较满意，预后较好。颅咽管瘤直径较大时，其邻近结构受累、受压较严重，视交叉、视束多被瘤体推移、包绕，导致伽玛刀设计剂量计划时出现视束辨识困难，很难达到等剂量曲线覆盖全部肿瘤并照射足够剂量，这类大肿瘤病人往往伴有较明显的神经损害症状，治疗后很难改善，有时治疗后瘤体增大需再行手术切除。    尽管伽玛刀治疗具有许多优点，但由于鞍区解剖复杂，病变与周围重要组织结构毗邻关系密切，因此，应用伽玛刀治疗颅咽管瘤应严格掌握适应证。最好的适应证是体积较小的实体性肿瘤，不伴有脑积水，与视交叉有一定距离；特别适合鞍内、鞍旁或位置较低的肿瘤，便于辨认视神经，疗效更理想。鳞状上皮细胞型和混合型肿瘤对放射线相对敏感，适合进行伽玛刀治疗；成釉细胞型对放射线不敏感，难以达到控制肿瘤的目的。对伴有单房性囊性肿瘤的颅咽管瘤，可先行伽玛刀治疗实性瘤体，这样既可借助囊性肿瘤推开视交叉或视束等周围重要神经结构，提高实性瘤体受照射剂量，又可减少反复定位的误差[4]。    视神经和视交叉是对放射线最敏感的颅内组织，单次照射的耐受剂量低于8~9 Gy。以往已经接受放射线治疗的视神经可能已接受了耐受剂量，视力受损的危险性明显增加。病史较长，经过多次治疗无效或复发者，由于视神经和视交叉反复受压、牵拉或已受到手术干扰，对单次剂量的耐受性明显降低，这一点应引起注意。肿瘤周围组织的受照射剂量，以不造成视神经、视交叉、垂体及丘脑下部的损伤为原则。多数学者主张：治疗前未失明者，视神经、视交叉与视束的受照射剂量应＜10 Gy，垂体、下丘脑受照射剂量应在15 Gy左右；肿瘤周边剂量12~15 Gy，中心剂量30~40 Gy为宜[1，15-16]。对照射剂量较小者应注意密切随访观察，对剂量不足而致肿瘤控制不理想或肿瘤复发者，可考虑重复进行伽玛刀治疗，但两次治疗的间隔时间应在半年以上。    在影响伽玛刀治疗效果的因素中，肿瘤接受照射剂量不足是主要原因。肿瘤体积也是影响疗效的因素之一，肿瘤靶体积越小，抑制效果越理想。对于实体部分体积大于7.0 cm3的肿瘤，可先行手术部分切除，使肿瘤体积缩小后再行伽玛刀照射治疗，可取得良好的效果[17]。    儿童颅咽管瘤通常以成釉细胞型多见，多呈囊性。病儿年龄越小，伽玛刀治疗的疗效越差，肿瘤不易控制，易复发，肿瘤的囊性部分不能有效被抑制而继续增大，临床症状加重。此外，儿童对放射线耐受差，容易出现智力障碍和下丘脑功能损害，应根据儿童的特点采取综合措施[10-11，13]。2    伽玛刀与立体定向间质内放疗相结合    颅咽管瘤约半数以上为囊性-实性混合性肿瘤[18]。伽玛刀仅对实性部分肿瘤有效，对囊性部分肿瘤主张行囊内核素间质内放射。囊内放疗首先由Leksell和Linda于1949年提出，以后由Bucklund进一步规范化[7]。目前国内外学者采用伽玛刀与囊内核素内放疗联合治疗囊-实混合性颅咽管瘤，取得了良好效果[19-20]。适合囊内放疗的理想同位素应具有产生纯射线，作用范围局限，半衰期短等特点，可使用32P、90Y、198Au、188RH，其中以32P和90Y最常用。注射剂量以往多根据肿瘤体积计算，按3.7~7.4 MBq/cm3或0.1 mci/cm3给予[20-21]，使囊壁接受200~300 Gy的照射剂量。适宜的治疗剂量应以能达到破坏囊壁上皮细胞又不损伤周围结构为宜，可根据不同情况灵活掌握：①术前囊液体积；②每次抽出囊液的难易程度；③抽出的囊液量；④囊壁厚度。    通常伽玛刀治疗实性肿瘤后即可行立体定向穿刺和Ommaya储液囊置入术。2~3周后再注入32P行内放疗。与以往开颅手术囊内注药和单纯穿刺直接注药相比，采用立体定向穿刺同时置入Ommaya储液囊的优点如下：①先置入Ommaya储液囊待术后2~3周再注入32P，使引流管与囊壁穿刺处黏连，防止32P渗漏，避免对周围结构造成放射性损伤；②使治疗具有可重复性和连续性，对囊液消退不明显的病例，可经头皮直接穿刺Ommaya储液囊注入32P，避免再次手术；③便于紧急处理，若囊液增加或注射32P后出现异常反应等情况，可直接穿刺抽取囊液和32P，达到快速减压和减少放射性损伤的作用[20-21]。    关于伽玛刀与立体定向囊内32P内放疗选择的时机，于新等[22-23]主张：①对大实体、小囊性颅咽管瘤，行立体定向抽吸囊液内放疗后，重新行MRI增强扫描定位，确定靶区 （包括囊壁） 行伽玛刀治疗；②对大囊性、小实体肿瘤，先进行实体部分伽玛刀治疗，再行立体定向术抽吸囊液并在囊内置入核素；如囊液量＞15 ml，则伽玛刀照射实体部分后，囊腔穿刺置管引流1~3 d，待囊腔缩小后，再行核素注入内放疗。于新等[23]报告在82例复发性颅咽管瘤中，大实体、小囊性肿瘤有效控制率为94.1%，小实体、无囊性肿瘤有效控制率92.5%，总有效率达92.9%，疗效甚佳；认为核素囊内放射治疗已成为治疗囊性颅咽管瘤的有效手段，伽玛刀治疗对实性肿瘤有效，因此，伽玛刀可以联合囊内放疗对某些囊实混合性颅咽管瘤进行有效治疗。    肿瘤实体部分靠近视交叉时，先行立体定向穿刺引流囊液，使肿瘤囊性部分明显塌陷缩小，不仅可减轻对周围重要神经结构的压迫，而且有利于识别视交叉、视束，避免辐射损伤，提高实体肿瘤的受照射剂量。若囊性部分靠近视交叉，先行伽玛刀照射实体部分，借助囊性肿瘤推开视交叉或视束等周围重要神经结构，提高实质瘤体的受照射剂量，设计合理。刘琨等[24]报告26例术后复发的囊实混合性颅咽管瘤，其中对肿瘤实体部分靠近视交叉者，先行立体定向穿刺抽吸囊液注入核素内放疗，再行伽玛刀治疗；对肿瘤囊性部分靠近视交叉者先行伽玛刀治疗，再行穿刺抽吸囊液注入核素内放疗；均取得较好疗效。3    并发症    伽玛刀照射治疗也会出现并发症。肿瘤放射性水肿反应可以发生在治疗后的急性期或恢复期。视神经受损可导致视力下降甚至失明。伽玛刀治疗后视力减退的原因很多，如病程较长，颅内压增高及肿瘤长期压迫视神经造成视神经萎缩，伽玛刀联合32P的放射性损害等均可造成视力减退。囊性肿瘤内放疗后瘤内出血，32P内放疗对囊壁未完全破坏，囊腔继续增大可导致治疗后视力减退。除上述原因外，出现动眼神经麻痹，也应考虑肿瘤囊壁贴近神经，出现局部放射剂量较高造成神经放射性损害。    还可能出现垂体功能减退，主要与病程长及原有损害有关，也与既往手术、放射治疗有关。虽然正常垂体可耐受较高的照射剂量，但剂量计划设计中应注意保护垂体，提高剂量计划水平。这样可以减少并发症，更好体现伽玛刀联合立体定向囊内核素内放疗，治疗颅咽管瘤的微创、安全、准确和有效的优点。【参考文献】[1] 田中雄一郎, 竹前纪樹, 小林茂昭, ほか. 頭蓋咽頭腫の治療と長期預後の檢討—56症例の分析結果 [J]. No Shinkei Geka, 2007, 35(9): 887-893.[2] 杨东虹, 邹咏文, 许民辉, 等. 颅咽管瘤的微侵袭外科治疗 [J]. 中国临床神经外科杂志, 2001, 6(2): 97-99.[3] 李世亭, 潘庆刚, 沈峰, 等. 鞍区手术中微血管保护与视神经功能保留 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2002, 1(2): 167-169.[4] KARAVITAKI N, BRUFANI C, WARNER J T, et al. Craniopharyngiomas in children and adults: systematic analy- sis of 121 cases with long-term follow-up [J]. Clin Endocrinol (Oxf), 2005, 62(4): 397-409.[5] 王忠诚. 王忠诚神经外科学 [M]. 1版. 武汉: 湖北科学技术出版社, 2005: 659-666.[6] 周良辅. 现代神经外科学 [M]. 1版. 上海: 复旦大学出版社, 2004: 547-563.[7] BACKLUND E O, GANZ J C. Pituitary adenomas: Gamma Knife [M]// ALEXANDER Ⅲ E, LOEFFLER J S, LUNSFORD L D. Stereotactic radiosurgery. New York: McGraw-Hill, 1993: 167-173.[8] CHUNG W Y, PAN D H, SHIAU C Y, et al. Gamma knife radiosurgery for craniopharyngiomas [J]. J Neurosurg, 2000, 93(Suppl 3): 47-56.[9] KOBAYASHI T, KIDA Y, MORI Y, et al. Long-term results of gamma knife surgery for the treatment of craniopharyn- gioma in 98 consecutive cases [J]. J Neurosurg, 2005, 103(6 Suppl): 482-488.[10] 酒井圭一, 田中雄一郎, 本鄉一博,ほか. 小兒頭蓋咽頭腫の治療經驗 [J]. 腦神經外科, 2004, 32(4): 345-353.[11] 大直賀浩二, 小林達也, 木田義久, ほか. 小兒頭蓋咽頭腫に对するガンマナイフ手術の長期效果 [J]. 小兒の腦神經, 2001, 26(1): 14-18.[12] PRASAD D, STEINER M, STEINER L. Gamma knife surg- ery for craniopharyngioma [J]. Acta Neurochir(Wien), 1995, 134(3-4): 167-176.[13] LENA G, PAZ PAREDES A, SCAVARDA D, et al. Cranio- pharyngioma in children: Marseille experience [J]. Childs Nerv Syst, 2005, 21(8-9): 778-784.[14] 张南, 潘力, 王滨江, 等. 颅咽管瘤的伽玛刀治疗 [J]. 中国临床神经外科杂志, 2002, 7(4): 194-196.[15] KOBAYASHI T, KIDA Y, HASEGAWA T. Long-term results of gamma knife surgery for craniopharyngioma[J]. Neurosurg Focus, 2003, 14(5): 13.[16] NICOLATO A, FORONI R, ROSTA L, et al. Multimodality stereotactic approach to the treatment of cystic craniopharyn- giomas [J]. Minim Invasive Neurosurg, 2004, 47(6): 32-40.[17] 张宜培, 徐德生, 张志远, 等. 伽玛刀治疗计划的优化问题研究 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2007, 12(4): 145-147.[18] ADAMSON T E, WIESTLER O D, KLEIHUES P, et al. Correlation of clinical and pathological features in surgically treated craniopharyngiomas [J]. J Neurosurg, 1990, 73(1): 12- 17.[19] NAKAHARA Y, KOGA H, MAEDA K, et al. Neuroen- doscopic transventricular surgery for suprasellar cystic mass lesions such as cystic craniopharyngioma and Rathke clefe cyst [J]. Neurol Med Chir (Tokyo), 2004, 44(8): 408-415.[20] 刘正言, 潘力, 王滨江, 等. 伽玛刀和立体定向32P囊内放疗联合治疗颅咽管瘤 [J]. 中国临床神经科学, 1998, 6(2): 86-89.[21] 郑兆聪, 王如密, 王楷堂, 等. 囊性颅咽管瘤立体定向囊腔内放疗的临床研究 [J]. 中国肿瘤临床与康复, 2002, 9(6): 89-90.[22] 于新, 周东学, 刘宗惠, 等. 伽玛刀结合囊内照射治疗颅咽管瘤的临床疗效分析 [J]. 中华医学杂志, 2001, 81(2): 86- 89.[23] 于新, 周东学, 李士月, 等. 联合应用立体定向间质内放疗及γ-刀治疗复发性颅咽管瘤 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2004, 3(1): 42-46.[24] 刘琨, 赵相立, 王国栋, 等. 立体定向内放疗联合γ-刀治疗复发性颅咽管瘤 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2008, 13(3): 118-120.