妊娠合并自发性脑出血15例临床分析
发表时间：2010-02-04 浏览次数：625次
妊娠合并自发性脑出血15例临床分析张小森，王世波 作者单位：063500，河北省滦南县医院神经外科(张小森)；天津市环湖医院神经外科(王世波)妊娠合并自发性脑出血临床上少见。一旦发生，将严重威胁孕产妇的生命。早期诊断以及合理的治疗对于降低孕产妇死亡率，提高生活质量至关重要。现将1993年3月至2007年12月收治的15例予以总结。1 资料与方法1.1 一般资料 年龄24～38岁，平均26.8岁，妊娠26～37周，15例均做过产前检查，其中9人存在高血压，且发病前血压均未得到有效控制，6例病人产前检查血压正常。1.2 临床表现 11例病人为急性起病，1例发生于先兆子疒间，3例发生于子疒间。入院时GCS评分3分、4分、5分各1例，6分3例，7分、8分、9分各2例，10分1例，13～14分2例，双侧瞳孔散大、一侧瞳孔散大各1例。1.3 辅助检查 全部病例入院后均行头颅CT检查，出血量依多田公式计算30 ml以下2例，31～45 ml 4例，46～60 ml 5例，61～80 ml 3例，80 ml以上1例。血肿位于基底节区8例，顶叶皮层、小脑半球、侧裂区血肿并破入脑室及蛛网膜下腔、单纯蛛网膜下腔、额叶各1例，颞叶2例。单纯蛛网膜下腔出血1例发病后第2天行脑血管造影证实为前交通动脉瘤，顶叶皮层出血1例3周后造影证实为动静脉畸形。1.4 治疗 2例行保守治疗，其余病人均在发病后6小时内行外科治疗。幕上开颅血肿清除去骨瓣减压6例，单纯血肿清除术2例，后颅凹减压小脑血肿清除1例，微创锥颅血肿穿刺引流术、单纯脑室外引流各2例。2 结 果孕妇死亡2例，其中1例血肿量大，术前双侧瞳孔散大，术后第3 d死于脑干功能衰竭；1例为左侧裂区血肿并破入脑室及蛛网膜下腔，入院后行双侧脑室外引流术，第3 d出现左侧瞳孔散大，复查头颅CT示侧裂区血肿增大，患者家属拒绝行开颅手术，于次日患者呼吸、心跳停止死亡。6个月后随访，生活完全自理5例，部分自理6例，长期卧床1例，植物生存1例。11例病人入院后即行剖宫产手术，其中4例胎儿存活，2例待孕36周后再行剖宫产，胎儿存活。3 讨 论妊高征是妊娠期脑出血的最常见原因。妊高征的基本病理变化是小动脉痉挛，凝血激活导致的缺血缺氧可累及全身所有器官。但每一位患者靶器官受损程度不同［1］，妊娠期高血压患者血管痉挛，血管壁受损，管壁类纤维蛋白物质沉积，毛细血管通透性增加，受损的血管壁在血压骤升时可破裂出血。与一般的高血压性脑出血一样，脑出血为脑实质出血。出血来自脑内动脉，静脉或毛细血管，以深部交通支小动脉出血最为多见，但其预后有所不同。这与妊娠高血压的病因病理以及妊娠所致的病理变化对脑出血的影响相关［2］。妊高征的病人脑出血前常有子疒间或先兆子疒间发作。子疒间病人比先兆子疒间病人更易发生脑内血管病变［3］。Sheehan于1950年对48例死亡的子疒间患者做病理检查发现56%有脑片状或大片出血［4］。脑血管畸形和动脉瘤是否出血与血管结构的病理改变、血管构筑、血流动力学有关外，与平均动脉灌注压密切相关。妊娠后心搏出量和血容量增加，腹压增高，颅内压上升及血压上升，会增加脑血管畸形及动脉瘤破裂出血的机会。妊娠合并脑出血处理比较棘手。我们认为对于重度妊高征合并脑出血的患者应立即剖宫产终止妊娠，去除病因。这样可有效控制血压。然后再根据出血量、出血部位、患者的意识情况决定保守或手术治疗。手术方式应根据血肿量、病人的昏迷程度以及出血部位决定，对于非高血压出血的病人，应注意查找出血的病因并针对原发病予以及时的处理，如本组中1例病人，血肿清除术中发现血肿腔旁皮层可见呈动脉样化静脉，并经造影证实为AVM行伽玛刀治疗。另1例经血管造影证实为前交通动脉瘤行动脉瘤夹闭术。如果妊娠超过36周也应考虑终止妊娠，因为此时胎儿存活的希望较大。［参考文献］［1］ 高醒华.妊娠期高血压疾病并发脑出血的诊断及治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，2004，10：586［2］ 张宪安.实用全科医生手册［M］.第一版.北京:人民卫生出版社,1999.814～816.［3］ 刘映粦.高危妊娠监护治疗学［M］.第一版.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1997.62［4］ F Gary. cunninghem,willams obsterics.21st ed［M］.第一版.北京:科学出版社， 2002.580
