外伤性颅内双侧多发血肿的治疗
发表时间：2010-02-03 浏览次数：529次
外伤性颅内双侧多发血肿的治疗作者：汪海关,叶磊,周夏,许群峰,卢心廷 作者单位：243100 安徽当涂,中国人民解放军86临床部神经外科 【关键词】 外伤性颅内双侧多发血肿 我科从1994年1月至2006年12月共收治外伤性颅内双侧多发性血肿261例，依据临床表现和影像资料，选择理想的处理方法，取得了较好的疗效，现报告如下。1 资料和方法 1.1 一般资料 本组261例，男195例，女66例，年龄16～70岁，平均32.8岁。伤情分析：175例为机动车交通事故（51例为行走时被机动车撞倒，46例为机动车之间的交通事故，63例为摩托车交通事故，15例为自行车与机动车之间的事故），32例为重物砸伤，39例为高处坠落伤，15例为刀砍伤，29例合并有其他脏器的多发伤。 1.2 入院时的GCS评分 14～15分29例，9～13分68例，6～8分139例，3～5分25例。在3～8分的病例中，17例入院时有系统性的低血压和/或低氧血症。 1.3 头颅CT 头颅CT示双侧颅内各有1个或1个以上的非连续性的血肿定义为创伤后的颅内双侧多发血肿。厚度<1 cm的脑外血肿，直径<2 cm的脑内血肿不统计在内。大于70岁的高龄患者因并发症影响了预后，也不统计在内。按照首次CT有无血肿出现，可分为原发性或迟发性血肿。将首次手术的血肿或占位最明显的血肿定义为主要血肿，按照主要血肿的性质将病员分为3组：硬膜外血肿组（EDH组）硬膜下血肿脑挫裂伤组（SDH组）和脑挫裂伤脑内血肿组（ICH组）。 1.4 治疗方法 入院时无手术指征者都进入神经监护室，行止血、脱水、抗感染、亚低温等治疗。GCS评分<8分，CT示脑基底池及脑室系统变小者，复查CT，如有生命体征、意识、瞳孔的变化或有尿失禁、癫疒间的发生随时复查CT。手术适应征：GCS<8分，血肿量>20 ml，中线移位>0.5 cm，脑基底池受压，或血肿量不大但间接占位效应明显等。手术要点：对侧有硬膜外血肿者，如血肿量<15 ml、无脑疝，先于硬膜外部位锥颅置管、尿激酶溶解引流，有脑疝先行开颅探查，血肿及挫伤坏死的脑组织清除，并去骨瓣减压，术后行对侧硬膜外血肿锥颅置管、尿激酶溶解引流；如硬膜外血肿>15 ml、有脑疝时，先行脑疝侧开颅，术后行对侧硬膜外血肿清除，无脑疝时，先清除对侧硬膜外血肿，再行主侧开颅。术中发生急性脑膨出在排除麻醉、过量补液等因素后立即复查头颅CT，及时处理迟发性血肿。不行双侧大块脑叶切除，对功能区及左侧大脑的挫裂伤灶不过多清除。不管有无脑膨出，手术后均动态CT观察，以明确是否再次手术治疗。有脑疝、广泛重度脑挫裂伤、术中脑膨出的患者行主侧的去骨瓣减压，未减压者术后ICP监测。双侧幕上血肿量皆较大时，行双侧同时开颅血肿清除。2 结果 不同治疗方法和原发或迟发血肿治疗的死亡率，(见表1)。表1 不同治疗方法的死亡例数与死亡率治疗方法病例数死亡例表2 不同组别死亡例数对比组别病例数死亡例 非手术治疗共78例，平均最低GCS评分9.7分，其中11例有脑基底池受压，5例死亡病例均有双侧脑挫裂伤、脑内血肿及双侧的基底池受压。按照6个月后GOS评分，恢复良好26例，中残40例，重残9例。 183例行手术治疗，伤后12 h内手术97例，12～24 h手术52例，24 h以后手术34例。其中48例因术中脑膨出术后立即复查头颅CT对第二个血肿进行第二次手术。 按照主要血肿的分布分为3组，其手术数、死亡人数（见表2）。 死亡原因：恶性颅内高压和脑干功能衰竭9例，肺部感染3例，多器官功能衰竭4例。3 讨论 对颅内双侧多发性血肿，特别是双侧同时发生且中线无明显移位的血肿处理，国际上仍未有一个固定的标准［1］。颅内双侧多发性血肿受伤机理大多为减速性或旋转性损伤，多见于车祸，选择手术指征和合适手术时机确实是个难题。董吉荣［2］等认为，在受伤后3 h内，患者GCS评分>8分，头颅CT示颅内双侧多发性血肿而量均较小，但中线居中或偏斜<0.5 cm，环池存在或受压不明显时，倾向于非手术治疗。当环池稍有受压时，中线轻度移位时，应ICP监测。受伤后6 h应再次复查头颅CT，以明确是否需要手术。手术适应征：GCS评分<8分，血肿量>20 ml，中线移位>0.5 cm，脑基底池受压或血肿量不大但间接占位效应明显等。 手术的原则是清除较大的血肿，解除占位，手术侧得以减压而又不使对侧的血肿扩大以免产生手术侧术中的急性脑膨出。术中迟发性血肿是颅脑创伤手术中急性脑膨出的主要原因，不同部位发生率依次为对侧硬膜外、对侧硬膜下、同侧脑内和对侧脑内血肿。颅脑损伤手术中迟发性血肿的产生与压力填塞效应的减轻或排除有关，也有人认为与颅内压减低后颅内容物的迅速移位使原已破损的血管进一步出血所致。此类血肿形成快，脑组织疝出骨窗缘多，加重脑组织的嵌顿。我们认为，对于入院后神志、血压、脉搏、呼吸、瞳孔无明显改变的患者，尽量采用保守治疗24～48 h后手术，可减少术中迟发性血肿的发生率，并有利于脑挫裂伤创面的止血。 硬膜外血肿手术效果较好，全组均采取手术治疗，开颅术中硬膜外血肿侧不主张打开硬膜减压，以免引起硬膜外血肿侧健康脑组织的膨出、嵌顿和坏死，造成不必要的损伤。如硬膜张力高，术后立即复查CT，根据CT检查的结果再另行处理。对于硬膜下血肿组患者，手术时应缓慢降低颅内压，如术前静滴渗透性脱水剂、先钻孔放出部分硬膜下血肿后再行开颅及先悬吊再剪开硬脑膜等，手术应彻底清除脑挫裂伤组织，但在左侧半球，应尽可能保留功能区脑组织。 同一部位不同类型血肿的清除：最常见的是额颞前份对冲性脑挫裂伤、急性硬脑膜下伴脑内血肿，属混合性同一部位的血肿，往往彼此相连，故可在同一手术野内一并清除；不同部位同一类型血肿的清除：较多见的是双侧硬脑膜下血肿，好发于额、颞前份或额、顶凸面，其次是双侧颞部硬膜外血肿，较少见。手术探查及清除这类双侧的血肿时，病人头位宜仰卧垫高，消毒铺巾需兼顾两侧施术的要求，一般急性双侧血肿应先处理有脑疝的一侧，或血肿较大的一侧行骨窗开颅清除血肿，另一侧行钻孔引流或扩大钻孔至适当的骨窗清除血肿［3］。我们认为，对多发性颅内血肿，术后一定要立即复查头颅CT，以判断对侧的或同侧非连续性的迟发性血肿的出现，或判断术前已存在的血肿有无增大，是否需要再次手术。颅脑损伤后颅内双侧多发性颅内血肿，病情复杂多变，应动态观察，掌握好施行手术关键因素及适当治疗方法，可大大提高此类患者的预后。【参考文献】［1］ Manaela C,Marco L,Rolando C,et al.Multiple intracranial lesions in head injury:Chinical consinderations,prognostic factors,Management,and results in 95 patients［J］.Surg Neurol,2001.56:82．［2］ 董吉荣,蔡学见,陈铮立等.颅脑创伤后颅内双侧多发血肿的治疗［J］.中华急诊医学杂志,2004,13:480．［3］王忠诚主编.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社,2005:446～447．
