大骨瓣减压救治高血压性脑出血瞳孔散大68例分析
发表时间：2010-02-03 浏览次数：543次
大骨瓣减压救治高血压性脑出血瞳孔散大68例分析作者：宋德泉,李春生,张荣珍,黄永军,冯爱君 作者单位：256800 山东省沾化县人民医院神经外科 【摘要】 目的 探讨大骨瓣减压术治疗高血压性脑出血瞳孔散大的效果。方法 68例均采用标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗。结果 ADL分级，Ⅲ级10例，占15.6%，Ⅳ级32例，占47.6%，Ⅴ级13例，占19.1%。死亡13例，占19.3%。结论 标准外伤大骨瓣开颅减压术是治疗高血压性脑出血瞳孔散大的较好方法，可减少死亡率，提高病人的生存质量。 【关键词】 高血压性脑出血；瞳孔散大；手术；大骨瓣减压 我科自2002年1月～2006年6月，采用大骨瓣减压救治高血压脑出血68例，其中半球大量出血、一侧瞳孔散大56例，双侧瞳孔散大12例，现总结其救治经验，报道如下。1 资料和方法 1.1 一般资料 本组68例，男42例，女26例，男∶女=1.62∶1，年龄38～69岁，平均年龄59.46岁，出血量50～130 ml（按CT片多田氏公式计算），平均出血量为89.6 ml。出血部位：左/右=21/35，瞳孔散大时间为20 min～12 h，平均为2.67 h。 1.2 评价标准 术前均按格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow coma scale GCS）评分，均为GCS 3～5分。脑出血后意识障碍分级法分级均为Ⅴ级［1］（深昏迷，去脑强直或四肢软瘫，单侧或双侧瞳孔散大）。 1.3 方法 所有病人均行标准大骨瓣开颅、血肿清除、去骨瓣减压术，骨瓣大小约12 cm×14 cm。切口起自颧弓上耳屏前1 cm，向后跨过耳至中线旁1 cm、向前止于前额发际内1 cm。顶部骨瓣成形应旁开中线2～3 cm，颅骨钻孔应离中线1.5 cm左右。额部距眶上2 cm，颞部低于颧弓（中颅窝底）。弧形剪开硬脑膜，取颞肌膜减张修补硬脑膜，血肿腔及硬膜外常规放置引流管，引流管置放1～3 d拔除。术前、术中血压较高者采取静滴硝酸甘油以控制血压在150/95 mmHg左右。术后可以鼻饲降压药，少数病例术后尚需静点硝酸甘油来控制血压。术后血压维持在140/85 mmHg，再出血发生1例，与文献报道［1］相似。 2 结 果 出院时均按日常生活能力（activity of daily living,ADL）［1］分级，Ⅲ级（需人帮助，扶拐可行走）10例，占15.6%，Ⅳ级（卧床，但保持意识）32例，占47.6%，Ⅴ级（植物状态生存）13例，占19.1%。死亡13例，占19.3%，住院天数2～48 d，平均34.4 d。3 讨 论 3.1 高血压性脑出血瞳孔散大患者应及早清除血肿解除脑疝 重症高血压性脑出血致死原因是血肿急性膨胀，向周围挤压，引起脑疝及生命中枢受压衰竭。脑出血时，血肿腔内压力比整个颅内压力要高，血肿周围脑组织的损害远大于全脑性损害，压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越重，致残程度越高［2］。及时清除血肿，改善局部脑血液循环，使继发性损害减轻，提高生存质量。该组存活55例中，ADL Ⅲ级10例中，均在发病4.5 h内手术。ADL IV级32例中，发病6 h内手术27例，ADL V级13例中，发病6 h内手术7例。本组死亡13例中，发病6 h内手术有5例。 3.2 发病至瞳孔散大的时间越短，预后越差［3］ 短期内颅内压力急剧升高所致继发性脑干损害远远大于缓慢颅内高压。双瞳孔散大持续90分钟是接近意识不可逆时限，持续3 h是接近呼吸功能不可逆时限。故发病30分钟内瞳孔散大且持续散大3 h者，手术存活率极低。本组存活55例中，30分钟内瞳孔散大者2例，瞳孔散大持续3 h者4例。本组死亡13例中，30分钟内瞳孔散大者2例，瞳孔散大持续2.5 h以上者6例，双侧瞳孔散大者10例。 3.3 充分减压是挽救脑疝的最有效方法 标准大骨瓣开颅减压术由美国加州大学洛杉矶分校院神经外科主席Becker教授等［5］在1977年首先应用并报道。大骨瓣减压充分可缓解对脑干及视丘下部压迫，改善循环及呼吸紊乱，减少植物神经功能紊乱所导致的中枢性高热、应激性溃疡出血，改善脑脊液循环、脑干供血、供氧，减轻脑水肿。同时在手术中利用颞肌筋膜减张缝合硬脑膜，有效地建立脑生理屏障，可以防止脑膨出，恢复其生理及解剖结构，防止脑细胞损害，有效地保护了脑功能，为后期颅骨修补创造条件，并为促进患者的恢复打下了坚实的基础，降低了死亡率及神经功能废损率。 本组病例积极采取手术治疗，与文献报道［5］不完全相同，致残率较高。但仍取得死亡率为19.3％，ADL Ⅲ级15.6％的可喜成绩。手术只是重型颅脑损伤患者临床救治中的一个环节，它不能使已经坏死的脑组织功能得到恢复。因此，对重型颅脑损伤患者的救治还应该加强多方面综合治疗，加强护理，预防各种并发症的发生，才能使重型颅脑损伤患者的预后明显改善，提高生存者的生活质量。【参考文献】［1］王忠诚,主编.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社,1998.687～689．［2］刘宗惠,李士月.立体定向手术治疗高血压脑出血［J］．中华神经外科杂志，1994，10:159．［3］李明伟.外伤后急性脑肿胀．国外医学神经病学神经外科分册［J］，1991,l:16．［4］江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术［J］.中华神经外科杂志,1998,11:381．［5］高晓兰,胡长梅,杨卿.高血压性脑出血再发生的危险因素分析［J］．中华神经外科杂志,1999,15:155．
