大脑中动脉瘤的显微手术治疗

大脑中动脉瘤的显微手术治疗作者：沈鸟松 刘惠祥 邱耀忠 肖柯 高嵘    作者单位：215600江苏，张家港市第一人民医院神经外科 【摘要】  目的 探讨大脑中动脉瘤的显微手术治疗。方法 回顾分析13例大脑动脉瘤的临床表现，影像学特点，手术治疗方法及随访结果。结果 动脉瘤颈夹闭10例，夹闭+包裹2例，瘤体切除1例。其中恢复正常或轻残10例，生活不能自理3例。结论 大脑中动脉瘤往往以出血为首发症状，一旦确诊，尽早手术。术中注意防止动脉瘤破裂出血及脑血管痉挛。 【关键词】  大脑中动脉 动脉瘤 显微手术  Microsurgical treatment of middle cerebral artery aneurysms SHEN Niao song ,LIU Hui xiang, QIU Yao zhong, et al. Department of Neurosurgery, the First People Hospital of Zhangjiagang,215600 Zhangjiagang, China.  Abstract: Objective To explore the diagnosis and surgical treatment of middle cerebral artery (MCA) aneurysm. Methods Retrospectively analyze the clinical data of thirteen patients with MCA aneurysm in our hospital. Results Neck of aneurysm clipping 10 cases, clipping and parcel 2 cases, tumor cutting 1 case. Normal or mildly disable 10 cases， life can not take care of themselves 3 cases. Conclusions MCA aneurysm is rare to seen and often the first symptom to hemorrhage. Once confirmed， it should be operated as soon as possible. Pay attention to prevent to hemorrhage and vasospasm during operation.  Key words: middle cerebral artery; aneurysm; microsurgery  大脑中动脉瘤约占颅内动脉瘤的7.6%，破裂出血的频率度约为21%，动脉瘤分布于动脉主干的占72%，其余在周围支上［1］。我科于2003～2007年共收治了大脑中动脉瘤13例，大脑中动脉瘤因其解剖特点常常不适用血管内治疗［1］，本组均行开颅手术治疗，现总结如下。1 资料与方法  1.1 一般资料 本组男性9例，女性4例，年龄40～78岁，平均56.4岁，其中有5例伴有高血压，4例伴有糖尿病。12例以动脉瘤破裂出血为首发症状，1例因脑梗塞行头颅CTA检查提示左侧大脑中动脉瘤，合并偏瘫8例，失语4例，癫疒间3例，颞叶沟回疝1例。  1.2 影像学检查 13例均行头颅CT检查，其中4例为单纯蛛网膜下腔出血，6例合并外侧裂或颞叶血肿，2例仅见颞叶血肿，1例右侧基底节脑梗塞。12例行头颅CTA检查，1例行DSA检查，均明确有大脑中动脉瘤，5例位于大脑中动脉M1段，6例位于大脑中动脉M2段，2例位于大脑中动脉M3段。动脉瘤最大径<1.5 cm 3例，1.5～2.5 cm 6例，>2.5 cm 4例，巨大型约占30%。  1.3 手术方法 本组13例全部采用翼点入路，切口在颞区，注意保护颞浅动脉的分支，骨瓣分离后打开硬膜，解剖分离侧裂，注意不要损伤侧裂静脉，可用3种入路方法找到动脉瘤并钳夹。本组8例选择侧裂近端入路，显微镜直视下首先开放外侧裂池，颈内动脉池，视交叉池，显露颈内动脉分叉部和大脑中动脉M1段，游离大脑中动脉M2段及分叉部，显露和夹闭动脉瘤。合并颞叶或侧裂血肿者，首先沿外侧裂方向切开颞上回皮质，清除血肿，降低颅压，牵开额叶和颞叶，显露颈内动脉、M1段及其分叉部，沿额叶侧锐性切开侧裂池远端的蛛网膜，分离大脑中动脉M2段上下主支和动脉瘤颈，夹闭动脉瘤。本组中有5例行暂时载瘤动脉夹闭术，时间＜6 min，并静脉滴注20%甘露醇250 ml、地塞米松10 mg。2 结 果  术后随访6～26个月，平均14.4个月。优（恢复正常或轻残有生活自理能力）10例，良（生活不能自理需人照顾）有3例，见表1。表1 13例MCAA手术及结果3 讨 论  大脑中动脉瘤多数因其破裂出血才被发现，以颅内出血为表现的动脉瘤破裂常与高血压脑出血鉴别。我们认为外侧裂附近的血肿，同时伴有蛛网膜下腔出血的，无论有无高血压病，都因怀疑大脑中动脉瘤破裂出血的可能，应进一步行脑血管造影。  大脑中动脉瘤并发血肿的较多，直接开颅手术是最佳治疗手段。手术的原则应为清除血肿，控制出血，妥善处理动脉瘤，其中控制出血是手术成败的关键，并直接影响到治疗结果。手术入路有3种：(1)外侧裂近端入路，其优点是便于控制MCA的近侧端，防止和控制动脉瘤破裂出血，适用于动脉瘤位于大脑中动脉主干或分叉部，缺点是脑压缓解不佳时，因牵拉额叶或颞叶较重，容易损伤脑组织，在分离大脑中动脉M1段时易伤及豆纹动脉和颞前动脉，也不适用于巨型动脉瘤或动脉瘤与颅底粘连者。本组共 8例选择此入路。(2)外侧裂远端入路,此入路的优点是可以打开侧裂，放出脑脊液和血肿，降低脑压，减少对脑的牵拉，利于暴露动脉瘤。缺点是先暴露动脉瘤的顶部，未能暴露动脉瘤的近端，一旦术中出血难以控制，本组3 例采用此入路。(3)颞上回入路,适用于额叶与颞叶岛盖部粘连紧密难以进入蛛网膜下腔或者合并脑内血肿者。缺点是处理血肿过程中，可能通过血凝块进入到动脉瘤颈，且在血肿中寻找动脉瘤有一定困难，也不能先显露动脉瘤的近侧端，对术中控制出血有一定难度，本组2例采用此入路。  除一般预防措施外，术中减少牵拉，术毕反复冲洗蛛网膜下腔，罂粟碱稀释液浸泡，术野尽可能不放明胶海绵，因为明胶海绵吸附血性脑脊液也有可能导致脑血管痉挛的发生［2］。早期手术清除血管壁周围的积血，也是预防脑血管痉挛的有效方法。也有人术中将硬脊膜麻醉导管置入蛛网膜下腔或脑池内，从头皮引出外接微量泵，此后向微量泵内注入罂粟碱稀释液，取得较好效果［3］。术中动脉瘤破裂出血可发生于麻醉到夹闭瘤颈这一过程中的任何时候。我们在手术过程中注意以下几点：(1)麻醉要有足够深度，避免血压明显波动，诱发出血，术后麻醉尽早苏醒，观察神经功能状况，如术中暂时阻断载瘤动脉，血压不能过低，反而应适当提高血压，以增加其供血区的侧支循环的灌注。(2)开颅时骨窗下缘尽量低并磨除蝶骨嵴，开颅伊始即使用脱水剂，缩小脑体积等，可以减少对脑组织的牵拉。(3)经蛛网膜下腔用锐性分离的技术，沿载瘤动脉的正常解剖由近及远接近动脉瘤。(4)当动脉瘤发生于大脑中动脉M1段时，如只控制近端，仍有血液从远端返流。如近远端都加以阻断，会造成穿深动脉供血区缺血，且穿深动脉只能耐受5～6 min的阻断，当动脉瘤发生于大脑中动脉M2分叉时，如形状不规则或瘤体较大时夹闭困难，则需作动脉重建术或颅内外动脉吻合术。  患者入院后合理用药，控制高血压，稳定情绪，对预防动脉瘤再次出血有一定的帮助，但保守治疗期间有可能再次出血，影响神经功能的恢复，甚至死亡。如有足够的手术经验和手术技巧，早期手术是减少死亡率和伤残率的最好方法，因为早期手术在清除血肿的同时夹闭动脉瘤，清除血肿，消除占位效应，降低颅内压，减少脑的继发损伤，而清除蛛网膜下腔血肿及其产物，可以减少脑血管痉挛的发生，早期手术可使15%～34%的病人得到良好的效果［4］。【参考文献】［1］ 王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.第一版.湖北:湖北科技出版社,2005,788.［2］ 刘荣耀.急性颅内动脉瘤破裂颅内血肿脑疝的手术治疗体会［J］. 中华神经外科杂志,2007,23:39.［3］ 蔡学见,陈铮立.破裂动脉瘤急诊手术探讨［J］.中华神经外科杂志,2006,22: 495.［4］ Nowak G, Schwachenwald R, Arnold H. Early management in poor grade aneurysm patients ［J］. Acta Neurochir, 1994,126:33.