脑室镜下三脑室底造瘘术治疗非交通性脑积水

作者：江峰，仲 骏，马杰， 杨 敏， 张文川，华续明，万亮　    作者单位：200092上海，上海交通大学医学院附属新华医院神经外科

【摘要】  目的 探讨脑室镜下第三脑室底造瘘术方法。方法 回顾性分析2001～2005年行脑室镜下第三脑室底造瘘术的30例非交通性脑积水患者临床资料。结果 30例患者近期疗效满意，1例症状复发改行脑室腹腔分流术，无严重并发症。结论 脑室镜下第三脑室底造瘘术可迅速有效地改善症状，脑脊液通过瘘孔进入生理性循环，可避免感染和过度分流，且安全可靠。

【关键词】  脑室镜；三脑室造瘘；脑积水

Endoscopic third ventriculostomy in the treatment of uncommunicating hydrocephalus JIANG Feng, ZHONG Jun, MA Jie, et al. Department of Neurosurgery, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University， School of Medicine, Shanghai 200092, China

    Abstract: Objectives   To assess the effectiveness of endoscopic third ventriculostomy (ETV) in patients with uncommunicating hydrocephalus.Method  Clinical data of 30 patients with uncommunicating hydrocephalus treated by ETV from 2001 to 2005 were analyzed retrospectively. Results   ETV procedures were technically successful in 29 cases, 1 recurrented and replaced by ventriculoperitoneal shunting (VP shunt). Conclusions   ETV can quickly remedy symptoms and eliminate the risk of cerebrospinal fluid (CSF) infection related to external drainage.

    Keywords:    neuroendoscopy; third ventriculostomy; hydrocephalus

     脑室镜下三脑室底部造瘘术(endoscopic third ventriculostomy, ETV)是治疗非交通性脑积水的新方法，具有微创、符合人体生理状态的特点，能有效治疗脑积水，是脑室腹腔分流术(venticuloperitoneal shunt, VP shunt)的替代和补充，2001～ 2005年本科室应用ETV技术治疗30例非交通性脑积水患者，效果满意。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料   本组男14例，女16例，年龄2～65岁，平均31.4岁。临床表现头痛28例，头晕或伴有呕吐17例，视力下降9例，行走不稳、反应迟钝、二便失禁10例，癫疒间发作2例。所有病例均行头颅CT及MR检查明确非交通性脑积水，腰穿有高颅压依据。

    1.2  手术方法   使用德国蛇牌硬质30度视角镜，外径6 mm。在右冠状缝前2 cm，中线旁开2.5 cm钻孔，以穿刺鞘穿刺侧脑室后，鞘内置入内镜进入侧脑室，沿脉络丛经室间孔进入第三脑室，观察第三脑室结构，行第三脑室底造瘘术。造瘘部位在双侧乳头体前方，漏斗隐窝后方中央最薄无血管区，以微型抓钳和活检钳直接穿破底部或专用双极电凝打开第三脑室底部，然后用Forgarty球囊缓慢充盈扩张，小体积反复操作，直到将瘘口扩大至5～10 mm，通过瘘口观察脚间池内重要结构标志，确认瘘口与脚间池交通。术后观察症状改善情况，出院前复查头颅CT或MRI。出院后门诊随访时间3个月～4年，平均2.2年，记录症状及体征，并再次复查头颅CT或MRI。

    2  结  果

    术后30例患者症状均有改善，1例脑室内少量出血，经外引流及药物治疗后好转，有4例一过性发热，无颅内感染，1例复发，再次行分流术后好转，28例复查头颅CT及MR可见脑室缩小。

    3  讨  论

    脑积水是常见的神经外科疾病，好发于小儿，年发病率约为0.87‰［1］，成人多为获得性。长期以来，脑积水的手术治疗主要是分流手术，由于脑室-腹腔分流术疗效确切，对交通性和非交通性脑积水均适用，已成为脑积水主要的治疗方法，但并发症发生率较高，限制了进一步使用［2］，最主要并发症为分流管装置阻塞和感染，导致分流失败。虽然分流管材质和功能的不断改善，对调节阀、分流侧孔、导管材料等作了改进，但效果并不理想［3］，且体内终身留置异物，幼儿还存在因身体长高后面临多次换管的痛苦；分流管的虹吸作用造成脑脊液分流过度及低颅压，是导致术后硬膜下和硬膜外血肿的主要原因；由于分流管皮下可触及甚至可明显看到，对青年患者还存在心理上的问题，并有表面皮肤过敏及溃破的报道。［4］

    内镜技术应用在神经外科已有近百年历史，最近10余年因为技术的改进才在临床上广泛开展，神经内镜下第三脑室底-脚间池造瘘术(ETV)治疗非交通性脑积水技术较为成熟，并具有一定的优越性［5,6］。ETV与VP分流相比，更接近人体生理状态，不易产生过度分流的情况，不会产生低颅压；不留存异物，术后出血、感染的发生率低，部分禁忌行脑室腹腔分流的病人亦可行该手术，如腹水及腹腔感染者，也是处理脑室腹腔分流后感染的方法之一（在不增加颅内压的情况下取出所有异物），也可用于分流过度所致的裂隙脑室综合征［7］。随着神经内镜各方面技术的不断发展，该术式已渐成为内镜治疗梗阻性脑积水的首选方法［8］。

    ETV手术依赖于脑脊液的压力梯度，由于脑脊液通过瘘口的速度较慢，脑组织恢复可能较慢甚至不明显，造瘘口存在封闭的可能性。为确保造瘘效果，造瘘口直径应在5 mm以上，术中使工作鞘（直径6 mm）能通过造瘘口观察脚间池内结构，必要时还需打开增厚的Lilliquist膜，使脑脊液能顺利流通，不易自然封闭。ETV术后颅高压症状往往很快能缓解［9］，但因其更接近人体生理状态，不易产生过度分流的特点，脑室的缩小不如VP分流术那样明显，术后硬膜下血肿的发生率低，本组病人无1例发生。

    神经内镜也有其缺点和并发症［10］，ETV的并发症有脑室内出血、感染、发热、脑脊液漏等，但较VP分流术要低，颅高压症状如不能缓解需作分流术，本组有1例发生，此类病人可能伴有脑脊液吸收障碍，这是ETV的局限性。术前应严格掌握适应证，并在术中注意：脑室穿刺需准确，避免反复穿刺；造瘘时需轻柔操作，使用抓钳和活检钳或专用双极电凝打孔，再用Forgarty球囊扩张，防止损伤周围组织及血管；镜中可见第三脑室底部呈活瓣样摆动，脑脊液能顺利流通；造瘘结束后如有少量出血，应用温生理盐水反复置换血性脑脊液，并在关闭前充满脑室，用明胶海绵及生物蛋白胶封堵皮层造瘘口，封闭硬膜，颅骨孔用Burrhole Cover修补，可以最大限度防止脑室塌陷所致颅内出血，也可有效防止脑脊液漏和额部头皮搏动突起。

    ETV是治疗非交通性脑积水的有效方法，符合现代微创神经外科的理念。手术在直视下进行，可短时间内使脑脊液通过瘘孔进入生理性的循环，避免了体内置管的各种并发症，相对VP分流术简单可靠，值得临床推广。

【参考文献】  ［1］ 薛庆澄,神经外科学［M］.第一版,天津:天津科学技术出版社,1988，P599602.

［2］ 考宏盛,刘业俭,董克辛,等.脑积水三种分流术后主要并发症分析［J］.中华神经外科杂志,1995,11:110.

［3］ Chrisx, Spiros S, Kalyan N, et al. Infuence of shunt type on volume changes in children with hydrocephalus［J］. J Neurosurgery,2003, 98: 277.

［4］Jimenez DF, Keating R, Goodrich JT. Silicone allergy in Ventriculoperitoneal Shunt［J］. Childs Nerv Syst,1994,10:59.

［5］Tisell M, Almstrom O, Sephensen H, et al. How effective is endoscopic third ventriculostomy in treating adult hydrocephaas caused by primary aqueductal stenosis［J］. Neurosurgery,2000, 46:104.

［6］Brockmeyer D. Techniques of endoscopic third ventriculostomy［J］. Neurosurg Clin N Am, 2004,15:51.

［7］ Reddy K, Fewer H D, West M, et al. Slit Ventricle syndrome with Aqueduct Stenosis: Third ventriculostomy as definitive treatment［J］. Neurosurgery,1988,23:756.

［8］O'Brien DF,Javadpour M,Collins DR,et al. Endoscopic third ventriculostomy: an outcome analysis of primary cases and procedures performed after ventriculoperitoneal shunt malfunction［J］.J Neurosurg,2005,103:393.

［9］Rapana A,Bellotti A,Iaccarino C, et al. Intracranial pressure patterns after endoscopic third ventriculostomy. Preliminary experience［J］. Acta Neurochir (Wien),2004,146:1309.

［10］Schroeder HW, Niendorf WR,Gaab MR. Complications of endoscopic third ventriculostomy［J］. J Neurosurg, 2002,96:1032.