抗血管痉挛在微血管减压术治疗老年原发性三叉神经痛中的应用
发表时间：2010-01-08 浏览次数：593次
作者：刘宝斌 赵刚 许海洋 朱晓波 作者单位：吉林大学第一医院神经外科，吉林 长春 130021
【摘要】 目的 探讨抗血管痉挛措施在微血管减压术(MVD)治疗原发性三叉神经痛(PTN)术中及术后应用降低手术并发症的效果。方法 回顾性分析我科19952005年针对老年PTN患者完成MVD手术981例,共分两组。A 组为早期手术组即非抗血管痉挛组(19952000年) 349例,年龄62～77岁，平均（69±2）岁，随访7.3～13.1年,平均（10.3±2.1）年；B组为近期手术组即抗血管痉挛组(20012005年)532例，年龄64～81岁，平均（70±3）岁，随访2.0～7.1 年,平均（4.6±1.1）年。结果 B组术后出现的面部感觉减退或麻木、面瘫、耳聋、耳鸣发生率均明显低于A组（非抗血管痉挛组）。结论 抗血管痉挛措施可明显减少MVD手术患者的并发症发生率。
【关键词】 原发性三叉神经痛；抗血管痉挛；显微血管减压术；显微外科
微血管减压术（MVD）治疗原发性三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)在我国已得到广泛普及。因PTN老年患者居多，全身基础条件较差，出现术后并发症的患者数量也相应增多。如何降低MVD手术并发症，提高术后患者的生存质量及满意度越来越引起重视。本文对我科981例MVD手术患者进行回顾性分析，探讨抗血管痉挛措施降低MVD手术患者术后并发症发生率的效果。
1 对象与方法
1.1 对象
1995年1月至2005年12月我科收治了981例老年PTN患者，均进行了三叉神经根MVD。这些病例均有典型的临床特点：以疼痛为最突出的表现，为发作性、局限性，并且都有明确的扳机点，多在上唇、鼻翼、口角等处，轻触、刷牙、进食等可引起发作。术前所有病例均经过用药、针灸、理疗等，症状缓解后又复发或无效。术前均经CT 或MRI 检查排除颅内占位病变。其中19952000年收治的患者349例，未给予特定的抗血管痉挛措施。2001年开始将抗血管痉挛措施应用于行MVD手术患者的术中及术后，20012005年共收治此类患者532例。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法
A组（非抗血管痉挛组）与B组（抗血管痉挛组）均采用气管插管全身麻醉。
1.2.2 手术入路
A组与B组患者均采用经典的微血管减压术手术入路即乳突后直切口。
1.2.3 术中措施
(1)A组患者无特殊抗血管痉挛措施，仅限于术中仔细分离责任血管与三叉神经后，小心将减压材料Telfon棉片垫在其间，确认分离的三叉神经被充分与责任动脉隔离后小心关颅。(2)B组在手术过程中主要接受以下措施：①缓慢而适度的放出脑脊液：切开硬脑膜后仔细观察脑组织的塌陷程度，老年人多数有不同程度的脑组织萎缩，如脑脊液的放出量过多可使脑组织移位的程度过大；如放出速度过快，可造成脑组织瞬间移位。以上两种情况均可以使术区的重要动脉受到牵拉而痉挛。因此笔者在手术过程中放脑脊液的速度非常缓慢，放出脑脊液的量仅以脑组织塌陷良好为止，不要求排空。②术中常规应用盐酸罂粟碱：如术中发现责任血管为静脉，便以盐酸罂粟碱充分润湿减压棉片，如责任血管为动脉（包括动静脉混合压迫），除充分润湿减压棉片，术者还会以罂粟碱棉片局部覆盖责任血管，避免其痉挛。应用罂粟碱后仔细确认术腔止血效果，无渗血后仔细关颅。
1.2.4 术后用药
A组患者仅常规应用抗生素及营养神经药物。B组患者除以上常规治疗外加用抗血管痉挛药物（静点尼莫通）。
1.3 统计学处理
采用χ2检验。
2 结果
2.1 术中所见
981例PTN患者均有血管压迫，其中动脉受压899 例,静脉受压33例，动静脉混合受压49例。
2.2 术后效果
A组疼痛症状完全消失347例(99.43%)，完全停用口服药；1例患者疼痛明显缓解(0.3%)，口服药明显减量；1例疼痛未缓解(0.3%)，仍需服药。B组患者疼痛完全消失531（99.81%）；1例患者疼痛未缓解(0.2%)，仍需服药。
2.3 并发症
A组出现面部感觉减退或麻木30例，其中7例1年内逐渐缓解；出现面瘫27例，8例半年内缓解；出现听力下降或耳鸣49例，9例2年内逐渐缓解。B组出现面部感觉减退或麻木15例，其中11例3个月内逐渐缓解；出现面瘫6例，均在半年内缓解；出现听力下降或耳鸣9例，8例均在1年内逐渐缓解。各项并发症的发生率比较见表1～表3。表1 术后长期面部感觉减退发生率比较(略)表2 术后长期面瘫发生率比较(略)表3 长期听力障碍或耳鸣发生率比较(略)
2.4 复发
治疗有效患者中,通过电话随访A组患者300例,2 例在术后3～4 年内复发,复发率0.67%；B组患者获随访510例，2例在4～5年内复发，复发率为0.4%。通过χ2检验，两组患者复发率差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
3.1 PTN的流行病学及目前治疗状况
PTN总体发病率为每年(3～4)/10万人，其中40岁以上发病者占70%～80%,而英国最新的统计显示此病的发病率高达8/10万，高峰发病年龄为50～60岁〔1〕。PTN本身并没有生命危险，然而让人难以忍受的疼痛及对生活质量带来的副作用却是令人十分痛苦的〔2〕，从这个意义上说治疗还是很有价值的。由于MVD的术式日趋成熟和普及，此法以其高缓解率及低复发率逐渐为绝大多数PTN患者所接受。英国一项最新的调查研究表明，MVD可以提供给患者最佳的生活质量的几率最大，可以达到患者最佳的预期效果〔3〕。我国神经外科医生经过多年的临床实践与研究，也认为MVD应作为治疗PTN的主要方法。
3.2 MVD的并发症及其对策
MVD短期内不良反应最常见为头晕、头痛、恶心、呕吐，原因有术中刺激小脑及前庭神经、术后低颅压、血性脑脊液刺激等，术后高颅压较少见〔4〕。因此术中要依靠慢慢充分地释放脑脊液来留出手术空隙，尽可能不要过分压迫小脑和激惹前庭神经；术中尽量减少出血，手术结束前冲洗术野直至清洁；关硬脑膜前，颅内要注水，避免低颅压。术后如果出现这些症状，可通过腰穿了解颅内压，如果是低颅压，给予生理盐水静脉点滴；如果是高颅压，可酌情使用脱水药；同时加用激素以及止痛、止呕等对症处理，一般3～5 d后症状消失。患侧唇周疱疹术后短期内也比较常见，原因为手术改变或影响了三叉神经半月节的传导，激活潜伏在半月节内的单纯疱疹病毒，引起患侧唇周疱疹,给予相应的抗病毒治疗后均在10 d内缓解。 除了以上短期出现的不良反应，术后长期困扰患者的并发症主要有以下3种：面部感觉减退或麻木、面瘫、听力下降或耳鸣。其原因有以下两点：（1）术中显露三叉神经时，牵拉小脑致三叉神经及面、听神经受到牵拉而出现损伤。（2）相应神经滋养血管受到牵拉刺激致血管痉挛。由于手术患者均为老年，绝大多数脑组织并不十分饱满，因此放出脑脊液后均塌陷良好，加之显微镜下精微手术，因此牵拉神经的程度很小，所以笔者认为老年人相对弹性较差的滋养血管受牵拉痉挛应对以上神经功能障碍负主要责任。自2001年起我科逐渐针对行MVD手术的老年患者应用抗血管痉挛措施，开颅剪开硬膜后注意观察老年患者的脑组织饱满程度，大多数患者并不十分饱满，因此笔者放脑脊液的原则是缓慢而适度，使脑组织避免过快过猛的塌陷，防止塌陷过程中造成神经血管的牵拉；减压充分后局部应用罂粟碱，术后常规应用抗痉挛药物静点5 d，虽然此两点方案理论上看有增加术腔再出血的可能，但只要小心止血，从对我科患者的术后统计来看，并未发现有术后脑内血肿的病例。可见在拥有目前先进止血材料及性能可靠的双击电凝的手术条件下，再出血已不是预防的主要并发症；相反，滋养血管的痉挛才是神经外科医生必须注意的问题。从本文对两组患者随访的结果看，接受了抗血管痉挛措施的老年患者，遗留面部感觉减退或麻木、面瘫、听力下降或耳鸣并发症的几率明显低于早期手术组即非抗血管痉挛组。
总之，MVD以其高疼痛缓解率、低复发率，逐渐得到老年患者的青睐。抗血管痉挛措施明显降低了患者MVD术后面部感觉减退或麻木、面瘫、听力下降或耳鸣并发症的发生率，进一步提高了病人的预后，值得重视和推广。
【参考文献】 1 MacDonald BK，Cockerell OC，Sander JW,et al.The incidence and lifetime prevalence of neurological disorders in a prospective communitybased study in the UK〔J〕.Brain，2000;123:66576.
2 Zakrzewska JM，Sawsan J，Bulman JS.A prospective，longitudinal study on patients with trigeminal neuralgia who underwent radiofrequency thermocoagulation of the Gasserian ganglion〔J〕.Pain，1999;79:518.
3 Spatz AL，Zakrzewska JM，Kayb EJ.Decision analysis of medical and surgical treatments for trigeminal neuralgia：how patient evaluations of benefits and risks affect the utility of treatment decisions〔J〕.Pain，2007；131：30210.
4 赵展，李昭杰，舒航，等.微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的并发症及对策〔J〕.实用医学杂志，2005；21（20）：22789.
