枕下乙状窦后锁孔入路三叉神经内镜解剖学研究

作者：张铁辉 许 华 蔺友志    作者单位：哈尔滨医科大学第一临床医学院神经外科， 黑龙江 哈尔滨 150001

【摘要】  目的 为经枕下乙状窦后锁孔入路行神经内镜三叉神经痛微血管减压术提供解剖学依据。 方法 测量28具干性颅骨表面标志位置关系，确定枕下乙状窦后锁孔位置；在15具尸头上采用内镜模拟手术，观察入路中主要神经、血管等解剖标志的分支、变异情况和周围毗邻关系。 结果 ①以星点-乳突尖连线中点为圆心作2.0 cm直径的骨窗，可以充分暴露桥小脑角区。②采用不同角度内镜，可扩展对桥小脑角立体结构的暴露，直接对血管与神经接触部位进行仔细观察，利于查明手术显微镜难以观察的部位。 结论 利用神经内镜可以减少对脑神经、脑干、小脑的牵拉，能够更好地显露桥小脑角结构，准确确定责任血管。

【关键词】  神经内镜 枕下乙状窦后锁孔入路 微血管减压术 三叉神经痛 显微解剖

    Endoscopic anatomic study on trigeminal nerve via suboccipital-retrosigmoid keyhole approach

    ZHANG Tiehui, XU Hua, LIN Youzhi, et al

    Department of Neurosurgery, First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, China

    Abstract:  Objective  To provide an anatomic basis for endoscopic microvascular decompression via suboccipital-retrosigmoid keyhole approach for trigeminal neuralgia.  Methods  Twenty-eight dried adult skulls were used to measure the spatial relationship between the bony marks and definite the most appropriate location of the retrosigmoid keyhole. Five formalin-fixed and 10 fresh adult cadaver specimens were used for simulating endoscopic retrosigmoid approach to observe spatial relationship between the trigeminal nerve and related vessels.  Results  Taking the midpoint between the asterion and mastoid tip as a center point, a hole of 2.0cm in diameter around the point could sufficiently expose the structure in the cerebellopontine angle (CPA). Using endoscopes with varying angles of view, three-dimensional structures of CPA could be observed. Vessels contacting with nerves, and location hard to observe by microscope could be revealed.  Conclusions Neuroendoscope offers improved observation and decreased retraction of the cerebellum, brainstem, and cranial nerves, and provides a way to explore the CPA to identify exact location of neurovascular conflict.

    key words:  neuroendoscopes;  suboccipital-retrosigmoid keyhole approach;  microvascular decompression;  trigeminal neuralgia;  microanatomy

    本研究采用神经内镜经枕下乙状窦后锁孔入路对三叉神经及周围结构进行解剖学观察，测量相关数据，观察神经血管走行、分支及毗邻关系，为进行神经内镜下三叉神经痛微血管减压术的临床应用提供解剖学基础，并评估神经内镜在桥小脑角微侵袭手术中的优势。

    1    材料与方法

    1.1    材料    成人干性颅骨标本28具，10%甲醛溶液固定的尸头5具，新鲜尸头10具；15具尸头中男11具，女4具。0°、30°神经内镜 （奥林巴斯，日本），Sony监视器，数码录像系统，Nikon5400数码相机，实验用显微镜，显微手术器械，实验用头架，游标卡尺 （精度0.02 mm），圆规，量角器等。

    1.2    方法

    1.2.1    骨窗定位：    去除颅盖，观察横窦沟、乙状窦沟与星点、顶切迹、乳突尖的关系，及顶切迹、星点、顶-乳中点、星-乳中点和乳突导静脉与乙状窦及横窦的对应关系。用SPSS13.0软件对所得数据进行统计学分析，并对枕下乙状窦后锁孔入路骨窗定位 （图1）。

    1.2.2    解剖方法：    尸头均经颈内动、静脉灌注45%乳胶+红色及蓝色球磨染料。新鲜尸头灌注48 h后去除颅盖，打开颅顶硬膜，予40%甲醛溶液强固定8 d。固定于头架，根据乙状窦后入路锁孔定位结果，制作直径2.0 cm骨窗，放射状切开硬脑膜。对10%甲醛溶液固定的成人尸头标本切除小脑外侧，暴露桥小脑角区；对新鲜尸头标本用自动牵开器向内侧牵开小脑半球，暴露桥小脑角区。沿岩骨后导入内镜，在模拟手术的条件下进行桥小脑角区域的解剖学研究，观察其主要结构，如面神经、听神经、三叉神经、舌咽神经、迷走神经、小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉、迷路动脉、岩上窦等，观察入路涉及的主要神经、血管等解剖标志的分支、变异情况和周围毗邻关系。

    2    结    果

    2.1    颅骨表面标志点与静脉窦关系

    2.1.1    横窦沟、乙状窦沟与星点、顶切迹、乳突尖的关系：    52侧 （92.9%） 标本星点位于乙状窦上曲的后方，且星点与外耳门上点连线大致与矢状面平行。顶切迹和乙状窦上曲相符50侧 （89.3%）；另6侧标本中顶乳突缝前角位于乙状窦上曲后上方者1侧 （1.8%），正上方者3侧 （5.3%），前上方者2侧 （3.6%）。17侧 （30.4%） 星点位于横窦沟内，20侧 （35.7%） 位于横窦沟上，19侧 （33.9%） 位于横窦沟下。横窦的走向与枕内隆突和顶乳缝前角的连线相对应者50侧 （89.3%）。

    2.1.2    顶切迹-乳突尖连线中点、星点-乳突尖连线中点与乙状窦沟的关系：    37侧 （66.1%） 顶-乳中点位于乙状窦沟垂直段前缘，8侧 （14.3%） 位于乙状窦沟垂直段后缘，11侧 （19.6%） 正对乙状窦沟垂直段。38侧 （67.9%） 星-乳中点位于乙状窦沟垂直段后缘，18侧 （32.1%） 位于乙状窦沟垂直段后缘之后 0.3～1.3 cm 范围内。

    2.1.3    乳突孔与静脉窦沟的关系：    有乳突孔者38侧 （67.9%），其中32侧 （84.2%） 位于星乳连线中上1/3连接处，22侧 （57.9%） 与颅后窝相通。在乳突骨中形成左乳突管11侧，右乳突管20侧；乳突管内口均位于乙状窦后缘中段 （图2）。

    2.2    锁孔定位    以星点到乳突尖连线中点为圆心做一直径为2.0 cm的圆形骨窗。

    2.3    解剖观察    根据颅骨测量结果，在尸头模拟手术时，采用公园长椅位，病侧朝上，选择乳突尖和外耳道上棘为体外标志，据此定位星点，画出乙状窦后缘和横窦下缘，于发迹内以星点到乳突尖连线中点为中心制作骨窗，切开硬脑膜，进入桥小脑角进行解剖观察。神经内镜手术通道在硬脑膜内、蛛网膜外，位于颞骨岩部后方、小脑前外侧与绒球前方之间，内镜到达三叉神经穿硬脑膜处为 （56.7 ± 4.6） mm。神经内镜锁孔入路通道虽然窄小，但辐射范围上达小脑幕，下至颈静脉孔区，向前可顺利到达脑干前方 （图3）。内镜上移可见岩静脉位于三叉神经外上方，于岩骨嵴处汇入岩上窦，其中单干型4侧 （13.3%），双干型19侧 （63.3%），三干型7侧 （23.3%）；属支大多同时起自小脑半球前缘部分和脑桥腹侧 （图4）。切断岩静脉可见三叉神经进入Meckel腔，分离感觉根和运动根后可清楚看见Meckel腔 （图5）。三叉神经与小脑上动脉关系密切，其中5侧紧密相连。三叉神经上缘是天幕，通过幕下小脑上间隙可见到天幕裂孔游离缘，三叉神经出桥小脑裂处可见小脑上动脉的小脑半球外侧支和旁内侧支 （图6）。通过30°内镜可清楚观察三叉神经出脑干处，内镜进一步深入三叉神经下方后可看见小脑上动脉、展神经，向前可暴露下斜坡上部、中斜坡和上斜坡下部硬膜内的延髓、脑桥前方结构。

    3    讨    论

    3.1    锁孔定位    本实验结果表明：顶切迹可作为乙状窦上曲的定位标志，顶切迹与乳突尖连线可作为乙状窦前界的定位，星点至乳突尖连线可作为乙状窦后缘的定位。骨窗直径一般在1.5~2.0 cm （＞1.5 cm时利于内镜放置）。乳突孔大部分位于星点至乳突尖连线中上1/3处乳突的后1/3部分，星点至乳突连线中点均位于乙状窦垂直段后缘之后，此处开骨窗较为安全，不容易损伤乙状窦和横窦，且可避免或减少乳突导静脉的损伤。

    Day等[1]认为：星点在乙状窦上曲下缘处，顶切迹至乳突尖连线为乙状窦前界的标志，在上项线下乳突后钻关键孔。未提出乙状窦后界的标志，因此，骨窗的位置不易确定。本组星点92.9%位于乙状窦上曲后方。王仲伟等[2]认为：可将顶切迹至乳突尖连线作为乙状窦上下曲前界，将星点至乳突尖连线作为乙状窦上下曲后界；星点、乳突尖、顶切迹形成三角形，可作为乙状窦上下曲体表投影；上项线下乳突后有一平坦区域，可在此钻关键孔；并提出可将顶切迹作为乙状窦上曲的定位标志，这与本实验结果相符。陈合新等[3]认为：于骨性外耳道下极向后引一平行于颧弓的直线，以距离外耳道下极4.35 cm 的点为圆心，骨窗常规大小 （2.5~3.0 cm） 的一半为半径，所画的圆即为骨窗位置。但硬膜窦常与窦沟的宽度不一，因此以窦沟为标识确定骨窗不妥。Hitotsumatsu等[4]描述星点位于乙状窦与横窦连接处，乳突孔中走行的乳突导静脉正对乙状窦中段后缘，据此骨窗应该定位于星点下方、乳突孔上方、乳突切迹后方。郑鸣等[5]报道，87.8%的乳突孔及其管道位于枕乳缝之前的颞骨乳突部，其外口位于乳突后缘延长线的中、上1/3交界处，乳突后入路的开窗部位可选在乳突基部水平线与乳突后缘延长线交点处所作的垂直线的后下方，此为手术“安全区”。

    3.2    硬膜切口、进镜深度和角度    沿乙状窦后缘十字形切开硬膜，用细线悬吊硬膜，在乙状窦膝部后方沿天幕和岩骨的附着点向内导入内镜，即显露桥小脑角。手术通道在硬脑膜内、蛛网膜外，位于颞骨岩部后面和小脑前外侧、绒球前方之间，内镜与正中矢状面呈45.0°～48.0°夹角。虽然神经内镜锁孔入路通道窄小，但观察范围上可达展神经平面，下至颈静脉孔区，向前可顺利到达脑干前方。

    3.3    三叉神经区域内镜解剖学特点    30°内镜可清楚暴露从脑桥到Meckel腔的三叉神经，并可检查三叉神经感觉根外侧部，以查明这一隐蔽区域是否存在异常血管。采用不同角度内镜扩展了对桥小脑角立体结构的暴露，并可对血管与神经接触部位进行仔细观察，特别利于查明手术显微镜难以窥及的部位。同时可以尽量少地释放脑脊液，尽量小地压缩脑组织和改变神经、血管的位置关系，对准确判断责任血管，判断分离是否彻底非常重要。Hitotsumastsu等[4]认为：小脑上动脉总是压迫三叉神经中部，所以选择幕下小脑上入路进行微血管减压术；并认为虽经小脑幕和岩部表面均能到达三叉神经，但经幕下小脑上入路可获得更好的视野。本实验中在幕下小脑上向前移动内镜，即可观察到三叉神经出桥小脑裂处，并可观察到小脑上动脉的小脑半球外侧支和旁内侧支。

    3.4    内镜下三叉神经痛微血管减压术的优点    ①内镜的全景化、高分辨率视野有助于准确判定三叉神经的责任血管。②内镜镜身长，横截面小，具有良好的深部照明，因此适合在狭长的腔隙和孔道内操作，能有效观察三叉神经区域，同时减少脑组织的暴露，减少手术的创伤，降低术后并发症，如小脑肿胀、听力丧失、脑脊液漏等的发生。

【参考文献】 [1] Day JD, Kellogg JX, Tschabitscher M, et al. Surface and superficial surgical anatomy of the posterolateral cranial base: significance for surgical planning and approach [J]. Neurosurgery, 1996; 38(6): 1079-1084.

[2] 王仲伟, 李卫平, 陈刚, 等. 颅底后外侧解剖学研究及临床应用 [J]. 中国临床解剖学杂志, 2002; 20(3): 184-185.

[3] 陈合新, 钟世镇, 徐达传, 等. 乙状窦后进路骨窗和乳突孔定位的解剖学研究 [J]. 中国临床解剖学杂志, 2000; 18(3): 195-196.

[4] Hitotsumatsu T, Matsushima T, Inoue T. Microvascular decompression for treatment of trigeminal neuralgia, hemifacial spasm and glassopharyngeal neuralgia: three surgical approach variations: technical note [J]. Neurosurgery, 2003; 53(6): 1436-1443.

[5] 郑鸣, 陈心华, 程金妹. 颞骨乳突管(道)的应用解剖 [J]. 中国临床解剖学杂志, 1998; 16(1): 15-18.