脑磁图在癫痫外科痫灶定位中的作用 （附47例分析）

作者：周健， 鲍 民， 滕鹏飞， 翟 锋， *栾国明    作者单位：北京三博脑科医院神经外科， 北京 100093

【摘要】目的 探讨脑磁图 （MEG） 在癫痫外科痫灶定位中的临床价值。 方法 回顾性分析47例行MEG及头皮视频脑电图 （V-EEG） 检查的难治性癫痫病人的病例资料。其中39例接受手术治疗；10例开颅行皮质脑电 （ECoG） 监测。将MEG的结果与发作期及发作间期V-EEG及ECoG结果进行对比分析。 结果 MEG显示痫灶位置与发作间期和发作期V-EEG结果吻合率分别达76.6%和80.9%，与发作间期和发作期ECoG的吻合率均为80.0%。39例手术病人中，术后Engel Ⅰ级21例，Ⅱ级10例，Ⅲ级8例；其中29例拟切除的区域涉及到解剖学意义上的功能区，术中根据MEG显示的功能区位置进行了适当的处理，术后神经系统功能障碍未加重。 结论 MEG为无创性检查，对高频放电检出率较高，弥补了脑电在介质衰减方面的不足；同时也有利于癫痫外科治疗中对功能区的保护。

【关键词】  脑磁图描记术 致痫灶 显微外科手术

　　The role of magnetoencephalography in localization of epileptic foci: analysis of 47 cases

　　ZHOU Jian, BAO Min, TENG Pengfei,  et al.

　　Department of Neurosurgery, Sanbo Brain Hospital, Beijing 100093, China

　　Abstract:  Objective  To determine the clinical value of magnetoencephalography (MEG) in the location of epileptic foci for epilepsy surgery.  Methods  Forty-seven intractable epilepsy cases defined by the MEG and scalp video-electroencephalography (V-EEG) were analyzed retrospectively. Surgery was performed in 39 patients, and craniotomy for electrocorticography (ECoG) in 10. Results of MEG, ictal EEG, interictal EEG and ECoG were compared.  Results  The concordance between the location of MEG spike foci and the location identified by the ictal and interictal EEGs was 76.6% and 80.9% respectively, and the concordance with ECoG was 80.0%. In 39 operated patients, Engel Ⅰ was achieved in 21, Ⅱ in 10, and Ⅲ in 8. In the operated patients, intraoperative proper management was performed according to MEG-showed eloquent foci in 29 whose area to be excised involved the eloquent cortex, without postoperative exacerbation of neurosurgical dysfunction.  Conclusion  MEG is a non-invasive technique, and sensitive for high frequency spike, which can make up the disadvantage in medium attenuation of EEG. Meanwhile, MEG is valuable in the protection of the eloquent area in the epilepsy surgery.

　　Key words:  magnetoencephalography;  epileptogenic focus;  microsurgery      

　　2004年5月~2008年4月，我院对47例难治性癫痫病人除行常规头皮视频脑电图 （V-EEG） 检查、神经影像学检查外，还行脑磁图 （MEG） 检查，部分病人同时行MEG功能区定位；其中10例行颅内电极置入术，进行长程视频皮质脑电 （ECoG） 监测；行手术治疗39例，术后随访14~36个月。现对该组病人的MEG结果与发作期及发作间期的头皮V-EEG及ECoG结果进行对比，并结合临床疗效进行分析，以总结MEG在痫灶定位中的作用，报告如下。

　　1    对象与方法

　　1.1    一般资料    男21例，女26例；年龄6~43岁，病程2~47年。

　　1.2    检查方法

　　1.2.1    临床诊断：    详细询问病史，按照癫痫发作的国际分类标准对病人进行初步临床诊断，对部分性癫痫病人进行痫灶初步定位。

　　1.2.2    MRI扫描：    场强1.5 T，除进行常规T1、T2相扫描外，均行液体衰减反转恢复序列 （FLAIR） 扫描；怀疑占位病变时行造影剂强化扫描。部分病人同时行CT扫描。

　　1.2.3    长程V-EEG监测：    均行64-148导头皮V-EEG监测，电极安放采用国际10-20系统脑电安装法，监测前不改变所服抗癫痫药物的种类及剂量。如连续监测48 h后仍无发作，则酌情逐渐减药以诱发临床发作。

　　1.2.4    检查：    采用加拿大CTF公司OME—GA2000全头型脑磁图，采集151信道MEG数据，采样率为600 Hz，采集时不设滤波频带，每个病人记录15序列，采集时间140 min。在记录MEG数据同时，记录19导脑电图，采用无磁电极，同时记录眼电图和心电图。检查前部分病人停服抗癫痫药物，检查前晚尽量晚睡早起，减少睡眠；部分病人采用剥夺睡眠法，或服用水合氯醛诱导睡眠，以提高检查的阳性率。检查过程中病人头部位移不能超过5 mm[1]。

　　1.2.5    皮质及深部ECoG监测：    对10例经病史、头皮V-EEG、神经影像学及MEG检查结果进行综合分析后仍不能明确癫痫灶部位的病人行开颅皮质栅状电极及立体定向下皮质条状电极和深部电极置入术，采用深部电极记录海马、杏仁核的放电情况。

　　1.3    外科治疗    对39例行手术治疗，切除癫痫病理灶及致痫灶。其中29例癫痫灶涉及功能区，术中联合采用功能区痫性皮质热灼。

　　2    结    果

　　本组MEG显示癫痫灶位置与发作间期和发作期头皮V-EEG结果吻合者分别为36例 （76.6%） 和38例 （80.9%）。10例行颅内电极监测病人中，MEG与ECoG发作间期和发作期结果吻合者均为8例 （80.0%）。39例有明确病灶病人中，MEG显示痫灶均位于软化灶周围2 cm范围的皮质内 （图1）；皮质发育不良和半球病变病人MEG显示痫灶约50%散在于病变周围及病变对侧半球中；MEG显示的病灶与V-EEG吻合者为30例 （76.9%）；术后Engel分级Ⅰ级21例，Ⅱ级10例，Ⅲ级8例；其中29例拟切除区域涉及到解剖学意义上的功能区，术中根据MEG显示的功能区位置进行了痫性皮质热灼，术后功能较术前无加重，且术前功能障碍在术后均有不同程度的恢复。8例未发现病灶病人中，MEG与V-EEG吻合者6例 （75.0%）。

　　3    讨    论

　　癫痫外科技术主要分为手术切除癫痫病理灶、致痫灶，及阻断痫性放电的传导和对神经环路的干预。对于切除性手术来讲，痫灶定位极其重要，它是实施癫痫外科手术的基础，不但要明确痫灶位置、范围，还要明确它与功能区之间的关系，这对制定手术计划 （手术方法的选择） 和预测手术的疗效极为重要。

　　目前，尚无任何诊断性设备可以用来直接检测全部的致痫灶，我们不能排除潜在性致痫灶存在的可能性。因此，致痫性区域是一种理论上的概念[2]，对实际致痫区的定位还要依赖致痫性损害、刺激性区域、症状产生区和功能缺失区的定位来推断[3]。这些区域的定位主要依赖高分辨率的MRI、EEG （包括头皮及皮质）、发作间期PET和MEG等检测技术。发作间期的MEG与EEG均可用来检测刺激性区域，两者各有其优缺点。

　　EEG对癫痫的诊断和痫性放电的定位具有重要价值，但其空间分辨率低，显示的病变范围较广泛，有时难以做到定叶和定侧的精确性；特别是当痫灶位于近中线区域时，放电可迅速向对侧传导，EEG难以定位。ECoG是侵入性检查，其定位准确，但创伤性大、放置空间范围有限、监测时间有限及费用昂贵等是目前限制其广泛应用的实际问题。

　　MEG是新发展起来的一种检测手段，其利用低温超导来检测脑内生物磁信号，具有时间和空间分辨率高以及无创的特点，在癫痫的诊断和术前评估及致痫灶定位方面显示出明显的优越性[4]；如：①空间定侧优越性：EEG的空间分辨率仅为数十毫米级，对位于半球内侧面、底面及深部结构的致痫灶以及功能区定位有困难，而激惹灶的范围常较弥散，涉及到多个脑叶，因此，EEG准确性差；一些局灶性发作病人由于同步异常放电的脑区较为局限，不能产生足够的电位，或为高频放电，从而在头皮上可能记录不到明确的异常放电。而MEG的空间分辨率可达1 mm，它具有高敏感性、对高频放电检出率较高的优点，弥补了脑电空间分辨率低及在介质衰减等方面的不足[5]。但其合成孔径成像 （SAM） 计算模式只对棘波起始电流源的检出敏感，当起始癫痫波开始传播时，SAM所探及的信号已经衰减，因此，其对早期起始的痫性活动更敏感。②时间分辨率优越性：MEG的时间分辨率可达1 ms，由于一侧半球病灶发作间期癫痫波通过胼胝体到达对侧半球出现类似信号的时间差为20 ms，因此，MEG可以根据真正致痫灶与“镜灶”出现的时间差将两者区分开来[6]。③可无创测定皮质功能区[7-8]。

　　MEG所测定的磁场信号源于与脑表面平行的切线电流，其对皮质表面放射状电流产生的磁场并不敏感，EEG则与之相反；因此，MEG与EEG可互为补充。本组MEG显示痫灶位置与发作间期和发作期的头皮V-EEG结果吻合率分别达76.6%和80.9%。由于颅内电极监测是癫痫术前痫灶定位的金标准，因此，MEG结果需与之比较，本组MEG结果与ECoG的吻合率为80.0%；行手术治疗的病人中，术后EngelⅠ、Ⅱ级比例达79.5%，显示了它们之间很好的吻合性及互补性；这与Minassian等[9]的研究结果相似。

　　另外，我们在研究中还发现：在病理灶明确的病例中，MEG显示痫灶均位于软化灶周围2 cm范围的皮质内，在皮质发育不良和半球病变组中，MEG显示痫灶约50%散在于病变周围及病变对侧半球；可能的原因是，皮质发育不良多为弥漫性，且目前的神经影像学检查对有些细微病变并不能显示，因此，痫灶呈散在分布。另外，本组29例拟切除的区域涉及到解剖学意义上的功能区，术中根据MEG显示的功能区位置行痫性皮质热灼[10]，术后功能较术前无加重，且有不同程度的改善。

　　总之，全头多磁道MEG是一种无创性的检查手段，其在癫痫灶的定位、术前功能评价中具有很大的作用。但我们不能盲目夸大其作用，认清其只是检测癫痫发作间期的颅内电磁变化，一定要与EEG相结合，互为补充，并与详细病史及神经影像学检查等进行综合分析，才能得到较为精确的结果，发挥MEG应有的作用。

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