尼莫地平溶液灌洗在颅内动脉瘤术中的应用 （附68例分析）
发表时间：2010-01-14 浏览次数：564次
作者：杨海峰 作者单位：首都医科大学附属北京天坛医院神经外科， 北京 100050
【摘要】 目的 探讨尼莫地平溶液灌洗在颅内动脉瘤术中应用的时间与疗效。 方法 将尼莫地平溶液 （10 mg/50 ml） 与生理盐水按1 ∶ 9的体积比进行配制，在动脉瘤夹闭后灌洗术野，应用于68例病人。采用多普勒微探头，在动脉瘤夹闭前及尼莫地平溶液术野灌洗后2 min、5 min、10 min，分别探测载瘤动脉血流速度。 结果 动脉瘤夹闭后，病人血流速度均较夹闭前加快 （P ＜0.05）；经尼莫地平溶液术野灌洗后2 min、5 min、10 min，脑血流速度均下降 （P ＜0.05），但各组间差异无统计学意义 （P ＞0.05）。 结论 尼莫地平溶液术中灌洗可以有效缓解手术诱发的血管痉挛，且灌洗后早期即起效，值得在颅内动脉瘤手术中常规应用。
【关键词】 尼莫地平 颅内动脉瘤 灌洗 血管痉挛 颅内
Clinical application of nimodipine-based solution lavage in surgical field during intracranial aneurysm surgery: report of 68 cases
YANG Haifeng, ZHAO Yuanli, WANG Shuo
Department of Neurosurgery, Tiantan Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100050, China
Abstract: Objective To explore the time and efficacy of nimodipine-based solution lavage in surgical field during intracranial aneurysm surgery. Methods The surgical field was irrigated with nimodipine (10 mg/50 ml, mixed with NS in a 1 ∶ 9 volume ratio) in 68 patients. The blood flow velocity was measured before and after aneurysm clipping and at 2 min, 5 min, and 10 min following irrigation by microvascular Doppler ultrasonography. Results The blood flow velocity was significantly increased after aneurysm clipping (P < 0.05), and significantly decreased at 2, 5, 10 min following irrigation (P < 0.05), while there were no significant differences in the velocity between 2 min, 5 min and 10 min (P > 0.05). Conclusion Nimodipine irrigation can significantly alleviate vasospasm induced by operation and immediately elicit its effect, thus being worth routine application in intracranial aneurysm surgery.
Key words: Nimodipine; intracranial aneurysm; irrigation; vasospasm, intracranial 脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血 （SAH） 的严重后果。对进行颅内动脉瘤夹闭或切除术的病人来说，术后脑血管痉挛也将持续一段时间。手术是否进一步诱发了脑血管痉挛，能否在术中对可能出现的脑血管痉挛进行防治，是神经外科医师关注的焦点，也是临床工作中的难点问题之一。2007年3月~2007年8月，我科在68例颅内动脉瘤术中采用尼莫地平溶液灌洗，现对脑血管痉挛的判定及早期的干预措施进行研究。
1 对象与方法
1.1 一般资料 男25 例，女43例；年龄11~64岁，平均47.8岁。均经DSA检查确诊，其中颈内-后交通动脉瘤47例，前交通动脉瘤21例。术前Hunt-Hess分级均为Ⅰ~Ⅲ级。
1.2 方法 均采用额颞翼点开颅。弧形剪开硬膜，在手术显微镜下轻轻抬起额颞叶，逐步暴露并打开颅底第1、2间隙，缓慢释放脑脊液。充分显露视神经、颈内动脉。若为颈内-后交通动脉瘤，则沿颈内动脉分离，暴露动脉瘤及其载瘤动脉近、远端；若为前交通动脉瘤，则需进一步向外侧牵拉额叶或切除部分直回，方可暴露动脉瘤及其载瘤动脉近、远端。用多普勒微探头 （德国，DWL X4-RC 16 Hz） 测定载瘤动脉近、远端血流速度。然后仔细分离瘤颈，用动脉瘤夹夹闭，再用多普勒测定夹闭前载瘤动脉相同位点流速。将5 ml尼莫地平溶液 （10 mg/50 ml，德国拜耳） 与45 ml生理盐水按1 ∶ 9的体积比进行配制，用其灌洗术区。在尼莫地平溶液术野灌洗后2 min、5 min、10 min，分别用多普勒微探头探测载瘤动脉远、近端血流速度。
1.3 统计学方法 所得数据经 SPSS 11.5处理，采用组间单因素方差分析及均数间两两q检验。
2 结果 （表1） 本组动脉瘤夹闭后，载瘤动脉近、远端血流速度均较夹闭前加快 （P ＜0.05）。经稀释尼莫地平溶液灌洗后，血流速度均下降 （P ＜0.05）；而灌洗后2 min、5 min、10 min三组间血流速度差异无统计学意义 （P ＞0.05）。
3 讨论
3.1 尼莫地平术野灌洗的作用 较多研究已经证实：静脉滴注尼莫地平是影响显微外科手术治疗颅内动脉瘤效果的重要因素之一[1]，也是防治动脉瘤破裂性SAH继发脑血管痉挛的重要手段之一[2]。但术中尼莫地平灌洗的相关报告较少。尼莫地平属于双氢吡啶类，呈脂溶性，能透过血-脑屏障，选择性扩张脑血管。其效应机制为作用于平滑肌细胞膜上的钙离子通道，阻止钙离子的跨膜内流。钙离子的跨膜内流在血管平滑肌兴奋收缩耦联中非常重要，特别对于脑动脉血管，由于其储存钙易消耗，因此，维持脑动脉的收缩主要靠细胞外钙的内流。尼莫地平能改善动脉瘤性SAH病人的预后，这已被多家研究机构证实。国际上有些医疗机构在栓塞动脉瘤时采用动脉持续注入尼莫地平[3]，而有些神经外科医疗中心则采用其他钙离子拮抗剂 （如镁剂）[4]，均证实有防止血管痉挛的作用。由于尼莫地平在国内应用已有多年历史，考虑到剂型的稳定性及病人的接受程度等多方面原因，因此，本组采用尼莫地平作为术野灌洗的药物。本组多普勒检测结果表明：术野经尼莫地平灌洗后，载瘤动脉的血流速度显著下降，表明尼莫地平具有明显的缓解血管痉挛的作用。文献报告尼莫地平可在术前、术后静脉滴注，与术中联合应用，能够最大限度地防治血管痉挛的发生[5]。
3.2 尼莫地平的作用时间 本研究分别在尼莫地平灌洗术野后2 min、5 min、10 min测量术区的血流速度变化，统计学分析表明：3组数据与灌洗前均有显著性差异，但3组数据间差异无统计学意义。以往文献报告尼莫地平在灌洗后10 min起效[6]，本研究结果则说明尼莫地平在更早时间即起效，提示我们可在灌洗后早期缝合硬脑膜，关闭颅腔，减少手术时间。
3.3 尼莫地平术野灌洗的副作用 本组术后2 h内发现7例病人出现病侧、9例病人出现对侧瞳孔变大，光反射迟钝，症状均于术后2~3 d恢复。根据尼莫地平的药理学作用，我们考虑这可能是因为尼莫地平抑制了动眼神经平滑肌功能，导致动眼神经麻痹所致[7]。为避免术区灌注尼莫地平溶液影响其他结构的功能，我们在术中曾对5例病人采用棉片蘸湿尼莫地平溶液覆盖在载瘤动脉的方法。但由于大部分动脉瘤夹闭手术术野深在、狭小，用棉片湿覆明显缩窄了手术视野，影响显微镜下操作，因此，其实际应用价值不大；且棉片湿覆不可能对所有的穿支动脉有效。尼莫地平术野灌洗在部分病例引起动眼神经麻痹的问题，有待我们下一步工作解决。
3.4 尼莫地平应用范围 本研究主要针对颅内动脉瘤手术诱发的血管痉挛。但我们知道，在鞍区手术中，如开颅治疗垂体瘤、颅咽管瘤、蝶骨嵴内1/3脑膜瘤等颅前中窝、颅底疾病时，同样涉及到暴露与保护大脑前动脉、大脑中动脉、细小穿支动脉等血管结构的问题。因此，尼莫地平术中灌洗是否亦可应用于颅底肿瘤的手术治疗，也是我们下一步工作的方向之一。
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