脑干海绵状血管瘤的显微外科治疗 （附8例分析）

     作者：赵刚    作者单位：吉林大学第一医院神经外科 吉林 长春 130021

     【摘要】  目的 评价显微手术切除脑干海绵状血管瘤的可行性与预后。 方法 回顾性分析我科2000年3月～2006年10月间采用显微手术切除的8例脑干海绵状血管瘤病人的临床资料；结合文献复习，探讨脑干海绵状血管瘤的影像学特点、手术指征与方法。 结果 8例均为单发病变。除1例术后3个月MRI显示仍有病变残余和再次少量出血外，其余7例经术中镜下观察和术后随访MRI证实为全切除。无手术死亡。术后早期神经功能障碍改善3例，同术前2例，加重3例。随访10～49个月，1例仍未恢复至术前状态，余病例均未见复发。 结论 合理掌握手术指征，采用显微手术切除脑干海绵状血管瘤，可获得满意疗效。

     【关键词】  血管瘤 海绵状 中枢神经系统 显微外科手术

     Microsurgery for brainstem angiocavernoma: report of 8 cases

    ZHAO Gang, ZHANG Xianfeng, XU Baofeng, et al

    Department of Neurosurgery, First Hospital of Jilin University, Changchun 130021, China

    Abstract:  Objective  To evaluate the feasibility and prognosis of microsurgery for brainstem angiocavernoma.  Methods  The clinical data from 8 patients with angiocavernoma treated by microsurgery during the period between Mar. 2000 and Oct. 2006 were analyzed retrospectively. The imaging features, surgical indications and surgical methods were summarized in combination with review of relative documents.  Results  The lesion was solitary in all the cases. One case had lesion remnant and a small quantity of bleeding which was confirmed by MRI 3 months after the operation, and the lesion was totally resected in the other 7 cases. There was no operation-related death. At the early stage, the postoperative nerve function was improved in 3 cases, kept the same level in 2, and became serious in 3. Only 1 case still did not recover to the preoperational state in follow-up of 10 to 49 months. No recurrence occurred in the cases in which the lesion was totally resected.  Conclusion  Satisfactory clinical effect of microsurgery for brainstem angiocavernoma can be obtained if the surgical indication is chosen appropriately.

    Key words:  hemangioma, cavernous, central nervous system;  microsurgery        颅内海绵状血管瘤约占中枢神经系统血管畸形的5%～10%，其中9%～35%位于脑干。由于脑干内部走行重要的神经传导束和许多神经核团，手术风险较大。本科2000年3月～2006年10月间成功采用显微手术切除8例脑干海绵状血管瘤 （CMB），现总结报告如下。

    1    对象与方法

    1.1    一般资料    病例入选标准：经病史和影像学证实肿瘤至少有1次自发性出血，肿瘤或周围卫星血肿灶非常接近或突至脑干表面，存在程度不等的神经功能障碍，无明显意识障碍或呼吸、循环功能障碍，且病人及家属充分认同手术风险。本组男3例，女5例；年龄18～53岁，平均35.4岁。病程2周～26个月，平均5.3个月。病变部位：中脑腹外侧2例，脑桥中脑结合部腹外侧1例，小脑中脚1例 （并发血肿突入邻近小脑内），贴近第四脑室底部4例 （包括脑桥背侧2例，脑桥中脑结合部1例，脑桥延髓沟附近1例）。

    1.2    临床表现    4例缓慢起病而症状呈进行性加重，3例急性发病，1例偶然发现。经询问病史和MRI证实所有病例均有自发性出血，其中出血2次以上3例。共济障碍和行走不稳3例，肢体无力或瘫痪3例，感觉异常2例；明显头晕、频繁呕吐或头痛5例。

    1.3    神经影像学检查    本组术前均行MRI检查，CTA检查3例，DSA检查1例。MRI提示T1加权和T2加权像上脑干内病灶边界尚清，呈蜂窝状或斑片状混杂信号，伴新鲜血肿时则T1、T2均为高信号；所有病例T2加权像可清晰显示病灶周围部分包绕低信号环 （“黑环征”）。1例小脑中脚病变者CTA提示附近小脑内有异常增粗引流静脉进入瘤内。DSA检查显示无病变染色。

    1.4    肿瘤大小    由于CMB具有反复出血的特点，肿瘤内部或周边多夹杂机化或新鲜血肿及增生的胶质组织，因此MRI无法确切反映肿瘤实际大小。本组对T1加权像上包含血肿在内的总体病变大小进行测量，测得病变最大直径0.8～4.0 cm，平均1.6 cm。

    1.5    手术入路与方法    本组对4例贴近第四脑室底部CMB采用枕下正中入路，1例小脑中脚CMB并发邻近小脑血肿采用枕下旁正中小脑上入路，2例中脑腹外侧CMB采用颞下入路，1例脑桥中脑结合部腹外侧CMB经枕下乙状窦后入路切除病变。由于本组选择的病变部位均接近脑干表面，因此术中可见脑干局部隆起，呈暗褐色或轻微黄染，有时甚至可见血肿直接突至表面。镜下寻最薄处切开脑干组织0.5～1.0 cm，首先清除肿瘤周围的血肿，然后沿外周黄褐色的含铁血黄素胶质增生带 （含铁血黄素沉积带） 与肿瘤之间进行细致分离。分离过程应使用显微吸引器头作为主要分离工具，尽量避免采取电凝切割或锐性分离，以免破坏周围胶质增生带界面与正常脑干组织。肿瘤通常与部分胶质增生带黏连紧密，强行分离牵拉易造成周围脑干组织损伤，可根据神经功能监测提示及时终止操作，转而游离较易分离的界面，待瘤体进一步松动后，再重新分离黏连区域，这样最终多可成功游离肿瘤。分离过程中若遇到进入瘤内的细小血管，可逐一予以电凝离断，应尽量使用弱电流，及时冲洗，避免热损伤。本组术中均采用神经功能监测，包括三叉神经、面神经、后组脑神经功能及体感、动作诱发电位监测。

    2    结    果

    2.1    手术切除程度和术后病理    本组均做到镜下全切除 （图1），其中7例经术后影像学随访进一步证实；1例术后3个月MRI显示瘤腔再次少量出血，提示肿瘤残留。术后病理检查：病变富含血窦，壁薄，缺少弹力层和平滑肌，内部夹杂机化血块和纤维结缔组织；均符合CMB诊断。

    2.2    手术效果    本组术中均采用神经功能监护，其中5例术中根据神经功能监测结果对手术操作细节迅速做出调整，有效防止了神经功能的不可逆损害。围手术期间，无手术死亡。神经功能障碍改善3例，同术前2例，加重3例 （新出现不完全面瘫和听力减退1例，偏瘫和偏身感觉障碍加重1例，眼球运动障碍加重1例）。此外，术后早期出现频发呕吐4例，5 d后均自行缓解。术后1～6个月，除新出现的面瘫仍未恢复外，其他术后加重症状均好于或恢复至术前状态。

    2.3    随访    本组均得到10～49个月 （平均19.2个月） 随访。除1例瘫痪病人生活需要辅助外，其余均能正常工作学习。

    2.4    典型病例    女，36岁，因突发头痛、头晕、左侧肢体活动障碍1周入院。入院查体：精神萎靡，左Ⅵ~Ⅷ脑神经损害表现，左侧肢体肌力Ⅰ~Ⅱ级。术前MRI 显示：左侧脑桥中脑结合部腹外侧混杂密度病变伴出血，T2加权像可清晰显示病灶周围部分包绕低信号环，局部脑干肿胀明显；病变最大直径近4 cm。采用左侧枕下乙状窦后入路手术切除病变，术中见脑干局部明显隆起，部分血肿已直接突至表面，沿血肿破溃处切开脑干表面1 cm，清除大部分血肿后，沿外周黄褐色的含铁血黄素胶质增生带与肿瘤之间进行细致分离，最终将内含机化血肿的肿瘤组织全部切除，肿瘤实际直径约1 cm。术后3 d，病人左侧肢体肌力即明显改善。术后3个月复查MRI，显示少量血肿残留，提示肿瘤残余。由于病人肌力已基本恢复正常，受累脑神经功能不同程度恢复或正常。因此，予以密切随访，至今39个月，无再出血发生。

    3    讨    论

    CMB约占颅内海绵状血管瘤的9%～35%，好发部位依次为脑桥、中脑、脑桥延髓结合部[1]。由于脑干内存在重要的神经传导束和众多神经核团，此部位病变易引起严重的神经功能障碍，且手术的轻微副损伤也会造成严重后果；因此，人们对CMB是否应行手术治疗一直争论不休。部分学者试图通过揭示本病的自然病程特点和预后来判断CMB手术的必要性，但结果偏差很大。Kupersmith等[2]认为：CMB自然转归良好，手术需谨慎；而Kondziolka等[3]发现：有出血史颅内海绵状血管瘤的年再出血率为4.5%，且易导致严重神经功能缺失，因此主张任何部位的海绵状血管瘤一旦发生再出血，均应考虑手术治疗。上述观点仅是相关文献对此问题争论的一个缩影。Ferroli等[4]全面总结相关文献资料后认为：结果偏差的原因在于许多观察病例均局限于大型医疗中心，即病例来源具有选择性，因此统计结果无法真实反映CMB的病程与转归；综合文献显示的CMB年出血率和再出血率分别为2.5%～6.0%、5.1%～60%，提示需要手术直接切除病变来有效避免再出血。实际上，人们现在已认同海绵状血管瘤并非为“静止性”病变，其本身由于反复出血、机化、囊性变或毛细血管的“茅生”作用而进行性增大，其血管内皮细胞也显示活跃分裂迹象。上述病理学的观点也从另一个侧面反映出CMB较差的自然转归。自1928年Dandy成功切除第1例CMB后，许多学者陆续开展了CMB切除术，包括国内王忠诚等[5]报道的137例CMB切除术，均获得了满意的疗效。这些事实进一步证实：手术治疗已经成为CMB一项重要的治疗选择。

    由于脑干结构的特殊性和重要性，并非所有的CMB均适合手术治疗。为确保术后疗效，神经外科医师在积累手术经验的同时，也在注意严格筛选手术适应证。Porter等[6]在积累了100例CMB手术治疗经验的基础上，总结出CMB手术标准：①病变靠近脑干表面或为“外生型”；②病变再出血并引起进行性加重的神经功能障碍；③出血范围已超出病灶；④病灶内部出血伴显著占位效应。Samii等[7]总结36例CMB手术资料后指出：多次出血，病变靠近脑池或第四脑室底部，伴发神经功能障碍的情况建议手术；并认为年轻病人即使无症状性出血，只要满足前面两个条件，也应积极手术治疗。Ferroli等开展52例CMB切除术后，也得到相同的观点。这些学者均同时指出：对于脑干深部的病变，只有症状进行性加重或已出现此区域手术本身可能造成的神经功能缺失时，才行手术治疗。本组在把握手术指征方面更趋严格，排除了明显意识障碍或呼吸、循环功能障碍的病人，主要是考虑术前如果已有脑干功能受损严重，手术本身极易加重损害而招致更严重的后果和不良预后。值得一提的是，本组包括1例偶发第四脑室底部CMB，病人18岁，术前仅有眩晕症状，病变直径0.8 cm，经本人同意后手术切除，术后仅出现频繁呕吐，5 d后自行缓解，无其他不良反应。此病例提示：对于已出血的年轻CMB病人，经充分衡量风险效益比和病人本人同意后，也可手术切除以避免可预见的再出血；这与Samii等的观点相同。

    CMB具有反复少量出血的特点，病灶内血肿机化、囊性变等改变使MRI多显示边界尚清、蜂窝状或斑片状混杂密度信号。由于几乎所有的病灶周围均有含铁血黄素胶质增生带形成，因此在T2加权像上可清晰显示病灶周围包绕低信号环 （“黑环征”），此为CMB具有诊断价值的特征性影像学表现。一般根据病程中突发卒中史，结合MRI特征性表现，术前均可明确诊断。某些伴有亚急性血肿的CMB需与脑干胶质瘤相鉴别，本组即有2例在外院误诊为脑干胶质瘤伴卒中；此时详细询问病史和阅片，结合CMB病人多数一般状态较好的特点，多可最终获得正确的诊断。

    学者们对CMB手术时机的选择也存在较大争议。一些学者认为[4-6]：早期手术效果明显好于延期手术，理由如下：①血肿本身可提供潜在的手术路径；②清除血肿与病灶可及时解除对脑干的压迫，改善症状；③血肿机化、纤维化后会使病灶与周围黏连紧密，并诱发周围异常引流静脉形成，增加手术难度和术后再出血概率。王忠诚等主张先采用激素治疗1～2周，待病情稳定后手术。本组病例均选择在出血2～4周内手术，此时病情基本稳定或好转，病灶周围水肿消退，血肿液化及周边含铁血色素胶质增生带已形成，病人对手术耐受力增强，有利安全渡过围手术期；含铁血黄素胶质增生带可使术中更易辨认病变边界，减少周围正常组织的副损伤。然而Samii等[7]认为：出血后3个月内和3个月后的手术效果无明显差异。对于上述争论，需要神经外科医师在实际临床工作中权衡利弊，自行做出判断。

    CMB手术入路的选择依旧遵循易于显露、切除病变，对周围正常组织损伤最小的原则。 Ferroli等[4]报道依据病灶部位不同，可采用八种以上的手术入路；王忠诚等[5]增加Poppen入路作为切除中脑顶盖部CMB的首选。本组由于病例数较少，主要采用了三种手术入路。由于CMB自身病理特点决定了切除病变本身无需太大的难度，因此学者们更多的是探讨对脑干正常功能的保护措施。Kyoshima等[8]认为：第四脑室底以面丘、中间丘、髓纹和小脑角为解剖标志，可通过确定面丘下三角和面丘上三角作为进入脑干的安全区域。部分学者赞同上述观点，并在术中加以采用。但值得注意的是，Bogucki等[9]在尸检中发现：约30%的髓纹不能被识别，且位置变异较大；在实际操作中，镜下较难确切区分这些结构；此外，CMB及血肿可使解剖标志明显移位。因此，利用解剖标志作为安全进入脑干内的做法具有一定的局限性。Porter等[6]也认为：即使正确沿上述安全区域进入病灶，术中操作也可能造成周围神经核团功能的永久性损伤。鉴于上述情况，本组尽量选择靠近或突至脑表的病灶，此时病变本身造成的脑干外观颜色改变或局部隆起是最佳的手术指引方向。此外，术中神经功能监测对于减少副损伤是有益的，尤其对于位于第四脑室底部CMB，神经功能监测可提早发现病变切除过程中重要神经核团和传导束的功能损伤情况，第一时间警示术者及时终止相关手术操作，避免神经功能的进一步损害。本组所有病例术中均采用上述措施，并取得了良好的效果。多数学者认为：CMB周围含铁血黄素胶质增生带具有神经功能，应予以保护。术中尽量减少电凝切割和锐性分离，弱电流电凝结合冲洗避免热灼伤，应是必须遵守的原则。

    部分大宗病例报道显示：CMB术后症状改善或同术前状态者达到70%以上，症状加重或出现新的神经功能障碍者仅占10%～30%，且多数在随访中能得到恢复或改善，无手术直接相关的死亡病例[4-7，10]。可见手术切除已经成为CMB公认有效的治疗措施，本组结果与之相符。此外，本组1例虽然术中镜下观察为全切除，但术后随访3个月MRI显示瘤床出血，提示病变残余，由于病人无自觉症状，给予观察治疗，至今39个月，病变稳定，无再出血迹象，这可能与手术改变了病变体积和血流动力学特点有关。由于目前尚无确切证据表明放疗可安全有效治疗CMB，减少再出血概率，因此，有关放疗的经验仍需积累。

    综上所述，合理掌握手术指征，显微手术切除CMB可获得满意疗效。

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[9] BOGUCKI J, GIELECKI J, CZERNICKI Z, et al. The anatomical aspects of a surgical approach through the floor of the fourth ventricle [J]. Acta Neurochir (Wien), 1997, 139(11): 1014-1019.